沙卫平 王黎明 严飞 林小龙 张兴祥

新AOSpine胸腰椎损伤分类的可信度与可重复性分析

沙卫平 王黎明 严飞 林小龙 张兴祥

目的 评估新AOSpine胸腰椎损伤分类的可信度与可重复性。方法 对45例胸腰椎损伤患者进行回顾性分析。由4名脊柱外科医生对患者医的影像学资料（腰椎正侧位X线片及CT扫描）根据新AOSpine胸腰椎损伤分类方法进行分型。1个月后重新打乱顺序由该4名医生再次进行分型，收集分型结果，分别作可信度和可重复性分析，计算Kappa值检验其一致性。结果 4名观察者均采用新AOSpine胸腰椎损伤分类方法进行分型，结果的一致性为68.9%（60.0%～75.6%），可信度kappa值为0.644（0.543～0.720），属基本可信。同1名观察者先后两次分型结果的可重复性为76.7%（73.3%～80.0%），kappa值为0.732（0.691～0.771），属基本可信。结论 新AOSpine胸腰椎损伤分类方法具有较高的可信度与可重复性，然而其临床意义还亟需大样本长期随访研究。

胸腰椎损伤；分类；可信度；可重复性

AOSpine胸腰椎损伤分类方法，该分类已被证实具有良好的可信度与可重复性[5-7]。然而目前有关该分类的可信度与可重复性在国内尚缺乏研究证实。本研究拟对新AOSpine胸腰椎损伤分类进行可信度与可重复性分析，以此评价其在胸腰椎损伤诊断中的临床意义与价值。

图1 患者男性，37岁，L1、L2、L3左侧横突骨折，椎体无骨折，属于A0型。a、b腰椎正侧位片，c～g腰椎CT平扫+三维重建

图2 患者女性，45岁，L2椎体前缘骨折，不累及椎体后壁，属于A1型。a、b腰椎正侧位片，c～f腰椎CT平扫+三维重建

图3 患者女性，58岁，L3椎体骨折，劈裂样骨折，骨折线累及上下终板，但无椎体后壁损伤，属于A2型。a、b腰椎正侧位片，c、d腰椎CT平扫

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对本院骨科2013年9月～

2014年8月期间收治的45例具有完整影像学资料（包括胸腰椎正侧位X线片、胸腰椎CT）的胸腰椎损伤患者行回顾性分析，其中男26例，女19例，年龄18～67岁，平均年龄

44.3 岁。致伤因素包括交通事故19例，高空坠落伤10例，摔伤

16例。

1.2 分型标准 根据新AOSpine胸腰椎损伤分类方法[5]对45例患者进行分型。分型方法：该分型方法是基于对三种基本参数的评估，即骨折的形态学分型、神经功能状态及临床修正参数。本研究仅骨折的形态学进行分型，神经功能状态及临床修正参数未作分型。形态学分型包括A型：压缩性骨折、B型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离、C型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。A型可分为5个亚型，包括

A0：椎体无骨折或不明显的横突或棘突骨折(见图1)；A1：椎体边缘压缩或嵌入骨折伴单个终板骨折，不累及椎体后壁（见图2）；A2：劈裂或钳夹样骨折，骨折线累及上下终板，但无椎体后壁损伤（见图3）；A3：椎体骨折影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损伤（见图4）；A4：椎体骨折累及上下终板和椎体后壁(见图5)。B型可分为3个亚型，包括B1：后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，也就是常说的“Chance骨折”（见图6）；B2：后方张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏（见图7）；B3:损伤累及限制脊柱过伸的前纵韧带（见图8）。C型：骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出正常生理范围（见图9）。

图4 患者女性，61岁，L2椎体骨折，累及椎体上终板，属于A3型。a、b腰椎正侧位片，c～f腰椎CT平扫+三维重建

图6 患者男性，23岁，L2椎体Chance骨折，后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，属于B1型。a、b腰椎正侧位片，c、d腰椎CT平扫

图7 患者男性，51岁，L2椎体骨折，后方张力带损伤伴前方椎体(累及上下终板)、椎板及棘突骨折，属于B2型。a、b腰椎正侧位片，c～f腰椎CT平扫

图8 患者男性，65岁，L1椎体骨折，骨折累及前纵韧带造成脊柱过伸性损伤，属于B3型。a、b腰椎正侧位片，c、d腰椎CT三维重建

图9 患者男性，33岁，L2椎体粉碎性骨折，骨折节段头端在冠状位上的移位超出正常生理范围，属于C型。a、b腰椎正侧位片，c～f腰椎CT平扫+三维重建

1.3 研究方法 由4名脊柱外科医生对病例进行分型，该4名医生均经过培训并对新AOSpine胸腰椎损伤分类方法熟练掌握。所有影像学资料均不包含有关患者信息及分型信息。分型后收集结果行观察者间的可信度分析。1个月后将患者顺序打乱，再由该4名医生重新进行分型，收集分型结果行可重复性分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件（SPSS软件公司，美国芝加哥）对分型结果进行一致性检验分析，计算Kappa值。Kappa值在-1～+1之间，当Kappa值为0时，表明结果的一致性纯属偶然即没有一致性；Kappa值为-1时，表明完全没有一致性；Kappa值为1时，表明完全一致，因此Kappa值越接近1表明一致性越好。Landis和Koch研究表明根据Kappa值分为[8]：轻度可信（0.01～0.20）、轻中度可信（0.21～0.40）、中度可信（0.41～0.60）、基本可信（0.61～0.80）和完全可信（>0.80）。

2 结果

4名观察者在前后2次分型中共进行360次分型，均使用新AOSpine胸腰椎损伤分类方法。4名观察者根据新AOSpine胸腰椎损伤分类方法进行分型结果的可信度见表1，一致性为68.9%（60.0%～75.6%），kappa值为0.644（0.543～0.720），属基本可信。

表1 新AOSpine胸腰椎损伤分型的可信度分析

同1名观察者前后两次分型结果的可重复性见表2，一致性为76.7%（73.3%～80.0%），kappa值为0.732（0.691～0.771），亦属基本可信。

表2 新AOSpine胸腰椎损伤分型的可重复性分析

3 讨论

目前常用分型方法的局限性 理想的分类系统不但能够全面评价所有病例，而且必须具有较高的可信度和可重复性，易于临床应用。胸腰椎损伤的分类一直在争论中发展。1949年Nicoll[9]对胸腰椎损伤进行分类，根据形态学可分为4型：椎体前缘楔形变、椎体侧方楔形变、骨折脱位、椎弓根移位。随着对脊柱损伤机制研究的深入，1977年Whitesides[10]提出了更为全面的胸腰椎骨折分类，分为2类7型：A类，稳定性骨折（压缩型骨折、稳定爆裂型骨折）；B类，不稳定性骨折（“切片”型骨折、不稳定爆裂型骨折、屈曲牵张型骨折、无脱位型骨折和伸展型骨折）。然而这些分类方法都是基于脊柱双柱理论，存在局限性，亦不能有效指导临床工作。随着人们对脊柱三柱理论的广泛认同，近年来对胸腰椎损伤分类常用方法包括：Denis分类系统[3]、AO分型[2]及美国脊柱损伤研究小组2005年提出的胸腰椎损伤分型及损伤程度评分（thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS）[4]。Wood等[11]与Oner等[12]研究均发现Denis分类系统及AO分型的可信度与可重复性仅为中度可信，这与Denis分类与AO分型的固有缺陷有关。Denis分类分4类，其中A、B两类根据病理学形态分类，C类为特定分类，而D类则是根据损伤机制分类，如此未采取统一的分类标准必将导致临床应用的误区，降低可信度与可重复性。此外Oner等[12]认为Denis分类不能包含所有胸腰椎骨折类型，大大降低了其临床运用价值。AO分型分为3-3-3共27型，分型复杂繁琐，重复性较差，成为此分型难以被临床医生广泛应用的主要原因。TLICS评分系统分为3个方面进行：骨折形态、后方韧带复合体的完整性及神经功能状态，分项评分后计算总分。该评分引入MRI评估脊柱后方韧带复合体的损伤，提高诊断特异性，比单纯依靠X线片及CT扫描进行分类的Denis分类系统、AO分型更加真实科学。但也正因该评分依赖MRI影像结论，故限制其在急性胸腰椎损伤时应用。再者，Rihn等[13]证实无论脊柱外科医师还是放射科医师利用MRI影像判断脊柱后方韧带复合体损伤时可信度均为中度可信（Kappa值分别为0.58及0.37）。Chhabra等[14]通过对国际脊柱脊髓协会脊柱损伤研究组的专家调查发现Denis分类系统、AO分型及胸腰椎损伤分型及损伤程度评分（TLICS）使用率分别为25.64%、23.08%及30.77%，可以推断三种分型方法中没有任何一种被临床医师普遍使用。故临床医师急需一种方法可靠且理想的分型系统。

新AOSpine胸腰椎损伤分类内容由于缺少一种被国际脊柱外科医师广泛认可并运用的胸腰椎损伤分类方法，Vaccaro等[5]提出新AOSpine胸腰椎损伤分类方法，具体方法如前所述。作为理想的分类方法必须具备：可靠精确且全面，高可信度与可重复性以及对临床治疗和预后有指导性。因此新的分类方法在临床应用前，其可信度与可重复性必须得到充分检验验证。本研究通过4名脊柱外科医师对45例胸腰椎损伤患者根据新AOSpine胸腰椎损伤分类方法进行分型。研究结果发现，新AOSpine胸腰椎损伤分类可信度与可重复性均较高，分别为68.9%（kappa值为0.644）与76.7%（kappa值为0.732），均属基本可信范围，与新AOSpine胸腰椎损伤分类方法提出者[5]、Reinhold等[6]及Urrutia等[7]的研究结果相一致，较高的可信度与可重复性均优于先前报道的Denis分类与AO分型[11-12]。新AOSpine胸腰椎损伤分类方法拥有较高的可信度与可重复性，可能与所有患者均需结合X线片及CT影像学资料的情况下进行分类有关。通过X线片及CT三维重建资料可更加直观地显示胸腰椎损伤程度，大大提高了分类的准确性。此外，新AOSpine胸腰椎损伤分类方法较AO分型简单易行，所有骨折节段头尾端移位超出正常生理范围的损伤均归为C型，而不再重复分亚型，可有效避免因再次分亚型造成的误差，从而提高分型的可信度与可重复性。

本研究结果表明，新AOSpine胸腰椎损伤分类方法具有较高的可信度与可重复性，然而因研究资料完整性所限，研究样本量较小，此分类方法有待于更大样本量，甚至多中心研究来综合评估这一分类方法。全面、有效的分类方法最主要目的是指导临床工作，包括治疗方案的制定、疗效的预测等等，因此还亟需对新AOSpine胸腰椎损伤分类方法的大样本长期随访研究，评价其临床意义。

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Objective To evaluate the interobserver reliability and intraobserver reproducibility of the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System. Methods 45 patients with thoracolumbar injury were identified and reviewed. Anteroposterior and lateral radiographs and computed tomography scans were taken in all patients. The classif i cation was based on the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System by four spine surgeons independently. The procedure was repeated with an interval of one month. The interobserver and intraobserver agreement of the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System were determined by the Kappa coeff i cient(κ). Results All patients were classif i ed by four observers with the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System. The interobserver reliability was substantial, with 68.9% full interobserver agreement (60.0%-75.6%), with a Kappa value of 0.644 (0.543-0.720). The intraobserver reproducibility was also substantial with were 76.7%(73.3%-80.0%) full intraobserver reproducibility, with a Kappa value of 0.732 (0.691-0.771). Conclusion The new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System has substantial interobserver reliability and intraobserver reproducibility. However its clinical value still needs be evaluated further by a large number of patients with long follow-up.

Thoracolumbar injury; Classif i cation; Reliability; Reproducibility

江苏 215600 张家港市第一人民医院骨科 （沙卫平 王黎明严飞 林小龙 张兴祥）

张兴祥E-mail：drzhangxingxiang@163.com分型及损伤程度评分（thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS）[4]。最近，Vaccaro等[5]提出了新

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.002

随着现代化进程加快，因交通事故、高空坠落伤等引起的脊柱骨折发生率逐年上升，尤其以胸腰段骨折所占比例最高，高达80%[1]。一种合理有效的分型方法不但可为脊柱外科医师学术交流提供合适的方法，也有助于更有效地指导临床治疗。因此国外专家分别提出各种分类分型方法：AO分型[2]、Denis分类系统[3]及美国脊柱损伤研究小组2005年提出的胸腰椎损伤