陈宏斌，张彦，李世芳，仝利伟，郑涛

（1.陕西省宝鸡市第三人民医院，陕西宝鸡721004；2.陕西省中医医院，陕西西安710000）



APACHEⅡ/Ⅲ评分系统对综合医院住院患者病情预后评估作用的比较研究

陈宏斌1，张彦2，李世芳1，仝利伟1，郑涛1

（1.陕西省宝鸡市第三人民医院，陕西宝鸡721004；2.陕西省中医医院，陕西西安710000）

摘要：目的评估急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHEⅡ与APACHEⅢ在临床应用中对住院患者病情预后判断及预测死亡风险的预警价值，探讨两者在临床中的有效性及应用前景。方法回顾性分析208例患者的临床资料，对生存组和死亡组患者分别进行APACHEⅡ与APACHEⅢ评分，比较其差异性，采用ROC曲线下面积比较这两个评分方法对临床患者的预后评估能力。结果生存组的APACHEⅡ与APACHEⅢ评分依次为（13.720±4.870）和（39.255±11.737）；两者均低于死亡组的（17.625±3.815）和（55.625±10.042）（P＜0.01）；APACHEⅡ与APACHEⅢ评分的ROC曲线下面积分别为0.688和0.869；95%CI分别是0.536，0.841和0.782，0.956。APACHEⅢ评分的灵敏度优于APACHEⅡ（P＜0.05）。结论APACHEⅢ评分对临床住院患者的病情预后评估作用优于APACHEⅡ评分，可对综合医院多学科住院患者的预后及死亡风险进行有效预测，值得临床进一步推广使用。

关键词：APACHEⅡ/Ⅲ评分；ROC曲线；患者预后；预测死亡风险。

近年来，随着医学的发展和临床工作的深入进行，对住院患者的预后评估成为医学普遍关注和研究的重点，寻求一种简单有效的预后评估方法以便更好地指导临床，同时对于节约医疗资源具有重要意义。自急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ/Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ/Ⅲ，APACHE Ⅱ/Ⅲ）引进以来，使评估临床患者预后这项工作有了更好的发展。1985年，KNAUS等［1］提出APACHEⅡ评分系统，广泛运用于临床。随后APACHEⅢ评分系统引进临床，推进了住院患者预后预测的发展。与APACHEⅡ评分系统比较，APACHEⅢ评分系统增加了新变量，这些变量符合统计学最低限度标准，包括疾病发展不同阶段的生理指标，因此从理论上讲对病情的转归及预后预测更加科学、合理和有效。而这一比较结果需要临床研究资料的进一步证实。本研究通过对临床大样本患者进行APACHEⅡ及APACHEⅢ评分，并对两者进行比较研究，从而更深层次地探讨APACHEⅢ评分系统临床应用的优越性，为是否可在临床取代APACHEⅡ评分系统提出参考依据。

1　资料与方法

1.1病例采集

选取2011～2012年度208例于宝鸡市第三人民医院住院患者的临床资料，其中，男性97例，女性111例，年龄25～90岁。各科疾病分类：妇产科11例，普外科6例，骨科31例，内科160例。排除标准：①入院不足24 h；②年龄＜18岁；③非医疗因素留住危重患者；④非医疗因素自动放弃治疗患者；⑤未做血气分析检查者。

1.2评分方法及预测死亡风险

收集所有符合条件患者入院最初24 h内各项相关指标的最差值作为评分用变量值，用《天求医生助手计算机软件》计算出每例患者APACHEⅡ与APACHEⅢ评分的分值。评分时间点的起点为入院后第1个24h末，结束点为入院后30 d。按患者住院治疗30 d后的预后转归分为死亡组和存活组，其中死亡组患者8例，存活组患者200例。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0和SAS 9.2统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，以t检验进行各组间比较，以Z检验比较各组间受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve， ROC曲线）下面积。ROC曲线下面积通常在0.8～0.9时有较高的预测准确性。并计算APACHEⅡ与APACHEⅢ评分最佳诊断阈值时的敏感性和特异性。对患者的死亡危险因素进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1APACHEⅢ和APACHEⅡ评分结果对不同预后患者的比较

住院患者中，死亡组患者8例，存活组患者200例。APACHEⅡ评分分值在死亡组和存活组分别为（17.625±3.815）和（13.720±4.870）；死亡组和存活组的APACHEⅢ评分分值分别为（55.625±10.042）和（39.255±11.737）。APACHEⅡ评分（t=2.239，P＜0.05）和APACHEⅢ评分（t =3.856，P＜0.01）两者相比较差异有统计学意义。见表1。

表1　死亡组与生存组APACHEⅡ与APACHEⅢ评分比较（例，±s）

表1　死亡组与生存组APACHEⅡ与APACHEⅢ评分比较（例，±s）

组别　APACHEⅡ评分　APACHEⅢ评分生存组（n=200）　13.720±4.870　39.255±11.737死亡组（n=8）　17.625±3.815　55.625±10.042

表2　APACHEⅢ与APACHEⅡ评分ROC曲线下面积

2.2APACHEⅢ和APACHEⅡ评分预测死亡率的能力比较

APACHEⅢ和APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积分别为0.869和0.688，APACHEⅢ评分（P = 0.000）与APACHEⅡ评分（P =0.073）比较，ROC曲线下面积明显较大，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2和附图。APACHEⅢ和APACHEⅡ评分的95%CI依次为0.782，0.956和0.536，0.841。APACHEⅢ评分的诊断阈值为43.5时，敏感性及特异性分别为0.875和0.308，即APACHEⅢ评分为43.5，对死亡率的预测能力较高；APACHEⅡ评分的诊断阈值为15.5时，敏感性及特异性分别为0.625 和0.572，即APACHEⅡ评分为15.5时，对死亡率的预测能力较高。与APACHEⅢ评分相比较，APACHEⅡ评分的敏感性较低。APACHEⅢ评分的尤登指数为0.046，APACHEⅡ评分的尤登指数为0.183，说明APACHEⅢ评分的准确度比APACHEⅡ评分高。见表3。因此，APACHEⅢ评分比APACHEⅡ评分对住院患者死亡率的预测能力高，具有较高的准确性。

2.3住院患者预后转归危险因素的分析结果

在对影响患者预后转归的危险因素中，笔者把患者的性别、年龄、住院天数及住院费用与APACHEⅢ和APACHEⅡ评分对患者的预后转归关系也进行Logistic回归分析的相关研究。结果表明，APACHEⅢ评分系统和住院费用与患者的预后有明显的相关性。把住院患者分为生存组和死亡组两大类，以α入=0.05和α出=0.10为检验水准，其中患者的住院费用和APACHEⅢ评分差异有统计学意义，比值比估计结果表明，住院费用＜5 000元的患者与住院费用＞5 000元的患者相比较，存活率是住院费用＞5 000元患者的0.100倍，也就是说其预后转归趋势更趋向于死亡。而且，APACHEⅢ评分＜43.5与APACHEⅢ评分＞43.5的患者相比较，存活率是他的21.879倍。因此可以把43.5做为APACHEⅢ评分对患者预后转归的安全预警点。见表4。

附图　APACHEⅡ与APACHEⅢ评分系统ROC曲线下面积

表3　APACHEⅢ与APACHEⅡ评分预测预后转归的敏感性及特异性

表4　影响患者预后转归的危险因素Logistic回归分析结果

3　讨论

目前对危重病严重程度评分的方法较多，其中，APACHE评分系统以其科学、合理和简单的特点在临床中广泛应用。近年来国内外学者对APACHEⅡ/Ⅲ评分系统在危重病病情评估的性能方面进行了深入研究，以便使APACHE评分系统在临床中能够更准确地评定危重病患者病情的预后转归，预测病死率。APACHEⅢ评分系统是在APACHEⅡ评分系统基础上更新的第3代评分系统，其稳定性和科学有效性得到了进一步提升。KNAUS等［1］继APACHEⅡ后于1991年提出APACHEⅢ评分方案，它包括：年龄7个阶段0～24分；慢性健康状况7项4～23分；急性生理学评分20项0～252分；总分0～299分。APACHEⅢ评分在APACHEⅡ评分基础上增加了5个符合统计学最低限度标准的新变量（尿量、血肌酐、血白蛋白、胆红素及血糖），去除了2个不符合最低限度统计学标准的变量：血钾和血HCO3，同时简化了Glasgow评分系统［2］。但是，APACHEⅢ评分与APACHEⅡ评分相比较，因实际应用过程较为复杂，目前还未完全推广使用［3］，临床中APACHEⅡ评分系统较APACHEⅢ评分系统的应用更为普遍。2005年，ZIMMERMAN［4］等改进更新了APACHEⅡ评分及APACHEⅢ评分，整合成为新版本即APACHEIV评分，有研究表明，APACHEIV评分未表现出比APACHEⅡ评分更为优越的性能［5］，而且由于APACHE IV评分的复杂性和包含参数众多，在临床应用中是否可取代APACHEⅡ及APACHEⅢ评分系统，有待于进一步研究证实。

有资料显示，APACHEⅢ评分系统与APACHEⅡ评分系统对危重患者病情的评价具有一致性［6］，而临床实践表明APACHEⅢ的设计更为科学、合理，它以神经学的评分代替GCS，认为神经学的评分较GCS更为准确。另外，其以酸碱失衡评分代替pH单独得分，更能体现患者在病理生理方面的综合变化。其分值与病情严重程度也具有密切相关性，评分分值越高，患者病情越重，死亡风险也较高。笔者在本研究中发现，APACHEⅢ和APACHEⅡ评分的分值在死亡组患者中均比存活组患者较高。国内许多研究表明［7］，APACHEⅢ评分系统和APACHEⅡ评分系统均可用于危重病的病情评估，两种评分系统的分值越高，患者病情危重程度越高，预后也越差，病死率相对越高。当APACHEⅢ评分≥43.5，APACHEⅡ评分≥15.5时，对患者死亡风险预测的灵敏度较高，可做为患者死亡风险安全预警的界值。APACHEⅢ评分的敏感性及特异性分别为0.875和0.308，明显高于APACHEⅡ评分。两者的ROC曲线下面积相比较，APACHEⅢ评分的ROC曲线下面积明显大于APACHEⅡ评分，APACHEⅢ评分（P =0.000）与APACHEⅡ评分（P=0.073）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归结果也进一步表明APACHEⅢ评分≥43.5的患者死亡风险明显增高，APACHEⅢ评分＜43.5时，患者存活率明显增高。统计的比值比估计结果显示，患者的住院费用和APACHEⅢ评分差异有统计学意义，以5000元为分界点，住院费用低的患者更易死亡，这与疾病的危重程度及预后转归时间相一致。ZIMMERMAN等［4］通过对APACHEⅢ进行评价此项结果的多中心研究表明，APACHEⅢ能够对病情作出较准确的评价和预测，具有较高的实用价值，与本研究的结果相似。

随着人口老龄化及日益变化的社会环境导致临床危重病患者增多，建立科学合理的危重病预后转归评估系统显得愈发重要。而了解危重病患者病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观、简便而实用的、能评估病情并对预后作出预测的评分方法。APACHEⅡ评分系统做为APACHEⅢ评分系统研究和发展的基础［8］，其在临床中普遍使用的有效可行性不容忽视，但是APACHEⅡ评分有一定的局限性［9］。APACHEⅡ评分的群体敏感度较好，而个体预测准确率较低，需联合应用其他评分系统提高预测准确性［10］，其对pH监测的预测值偏高［11］，以及采样时间点是否选择了最佳时间点等。APACHEⅢ评分系统除了增加新的符合统计学最低标准限度的变量外［12］，包含了反映疾病发展各个时期的生理指标，能够推算出患者病死危险性的大小，并对其预后结果做出预测。有研究表明［13］，尽管APACHEⅡ和APACHEⅢ对危重患者病情评估具有一致性，但是APACHEⅢ较APACHEⅡ对危重患者的病情预测及预后转归更加科学、严密、合理，其预测患者预后转归及死亡风险的准确性也较APACHEⅡ评分高，与本研究中的结果相似。该结果对危重病患者根据其疾病严重程度进行分级管理提供了一个有效可行的重要方法依据，对于APACHEⅢ评分系统在临床中的推广使用提出了重要的参考价值。

综上所述，APACHEⅢ及APACHEⅡ评分系统均可用于综合医院多学科住院患者病情转归的预后预测，但APACHEⅢ评分系统在预测综合医院多学科住院患者的预后转归及死亡风险方面优于APACHEⅡ评分系统，而且APACHEⅢ评分涉及的内容都是临床上易于收集的资料，可有效克服医务人员因技术水平和主观认识差异，对危重患者的病情及预后评定不尽相同的缺陷，进一步及时更好地指导临床工作。对于可纳入评分系统的入院患者，及时进行APACHEⅢ评分可为治疗提供可靠依据，及时对患者的预后转归进行早期预警干预，使患者得到早期有效的诊断及治疗。因此，APACHEⅢ评分系统值得临床上广泛推广使用，其是否可以取代APACHEⅡ评分系统，需要在以后继续进行多中心大样本的研究来进一步证实。

参考文献：

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（张西倩编辑）

APACHEⅡandⅢscore systems for evaluation of prognosis of general hospital inpatients

Hong-bin Chen1，Yan Zhang2，Shi-fang Li1，Li-wei Tong1，Tao Zheng1
（1. The Third People's Hospital of Baoji，Baoji，Shaanxi 721004，China；2. Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi'an，Shaanxi 710000，China）

Abstract：Objective To assess the early warning function of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE）ⅡandⅢscore in analyzing the disease prognosis and predicting the risk of death in hospitalized patients，and to discuss the clinical effectiveness and application prospect of the two systems. Methods The clinical data of 158 cases were retrospectively analyzed. The patients of the survival group and the death group were scored with APACHEⅡand APACHEⅢsystems，and their differences were compared. Meanwhile，the area under the ROC curve（AUC）was applied to compare the two scoring methods for prognosis evaluation of clinical patients. Results The scores of APACHEⅡandⅢin the survivor group［（13.720±4.870）and（39.255±11.737）respectively］were significantly lower than those in the death group［（17.625±3.815）and（55.625±10.042）respectively，P＜0.01］. The AUC of APACHEⅡandⅢwere 0.688 and 0.869 respectively. The 95%confidence interval were 0.536-0.841 and 0.782-0.956，respectively. The APACHEⅡscoring was more sensitive than the APACHEⅢscoring（P＜0.05）. Conclusions The APACHEⅢscoring is better in assessment of inpatient prognosis than APACHEⅡscoring，and can effectively evaluate patients' prognosis and predict the risk of death. Therefore，it is worthy of further promotion.

Keywords：Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ/Ⅲ；receiver operating characteristic curve；prognosis；predicting the risk of death

中图分类号：R459.7

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.025

文章编号：1005-8982（2016）10-0115-05

收稿日期：2015-12-09