●王耕周波

《伤寒论》之经络脏腑别通

●王耕1周波2

历代医家对《伤寒论》都有着不同的理解，而作为中医核心理论的经络脏腑理论在医者学习和运用《伤寒论》的过程中发挥着重要的作用。但以经络脏腑理论解读《伤寒论》，一直以来争议颇多。本文通过对经络脏腑别通概念的引入，希望能解决部分异议。

《伤寒论》；经络脏腑别通；六经

众所周知，对于《伤寒论》的研究，因其成书年代久远，版本众多，古今中外医家都对其从不同的角度与层次进行了剖析与阐释，并提出了各自不同的理论观点。大体上有“经络脏腑学说”、“气化学说”、“六部学说”、“地面学说”，以及受西学东渐影响的衷中参西学说和受皇汉医学影响的症候群学说，可谓仁者见仁。而关于《伤寒论》各家学说的分歧，归根结底是源于对六经实质认识的分歧。所以对六经实质的正确认识，既是开启伤寒之门的钥匙，又是临床应用的关键。

虽然以上伤寒各家学说都是众医家基于自身个体经验的实践总结，后经一代代中医人不断地继承、完善和发挥后逐渐形成的。然而理论学说的完善性和正确性,又远非个体经验的单独叠加，以及主观的对已发生事实做出的归纳和合理说明。理论学说的本质与价值不仅在于对既有事实的说明与阐释，更重要的是对未知事物做出具有方向性的指导和正确性的推断。所以，我们应该暂时终止以一种空洞的理论来说明另一个未解的理论的怪圈。米勒曾经说过：“结构决定功能”，我们似乎应该从人体的生命结构这个客观存在的事物来加以阐释六经。经络脏腑是人体所具有的客观生命结构，虽然至今在解剖学上对其仍没有突破性的认识，但中外已有无数的事实及实验证明了其客观的存在。笔者根据经络脏腑别通理论对原有的以“经络脏腑学说”对《伤寒论》的解释进行补充与完善。从而对部分医家认为《伤寒论》六经非《内经》之六经的质疑进行解释与说明。

1 经络脏腑学说下《伤寒论》六经

考以经络论六经者起于宋代朱肱《类证活人书》，以脏腑论六经者起于清代钱潢《伤寒溯源集》，而历代又有所补充[1]。执此观点者认为，经络脏腑为人体气血运行的通路与精气汇聚之所，故《伤寒论》六经的生理、病理反应都应从经络脏腑处着眼考虑。同时，因为《黄帝内经》与《伤寒论》两书的成书年代相近，文化背景相通，故认为两书一脉相承，且《伤寒论·原序》中有“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”的记载。何况临床上医者在经络脏腑学说的指导下，运用《伤寒论》的辨证方法及其处方也确卓有成效。尽管如此，以经络脏腑释六经者，仍受到其他理论学说者的非议。

2 经络脏腑别通

考经络脏腑别通，相传最早见于《五脏穿凿论》，但其书遗失或本不存在。现追溯最早有明文记载者为明代李梴的《医学入门》，后经唐容川、黄杰熙对此进行了补充[2]。该学说认为，在基于《灵枢·根结》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的认识上，认为太阳太阴、少阳少阴、阳明厥阴在胸膜、腹膜等网膜系统及三焦的联通下气化相通，故有足太阳膀胱经与手太阴肺经相别通，足阳明胃经与手厥阴心包经相别通，足少阳胆经与手少阴心经相别通，足太阴脾经与手太阳小肠经相别通，足厥阴肝经与手阳明大肠经相别通，足少阴肾经与手少阳三焦经相别通。

历代仅从手足十二经对《伤寒论》及临床症候加以说明，而忽略了在经络脏腑学说体系下的经络脏腑别通，从而使得对《伤寒论》的有些条文和临床上出现的症候强行解释，显得牵强附会。本文通过对经络脏腑别通概念的引入，对传统经络脏腑理论未能恰当解释《伤寒论》的部分问题和其受到的部分异议加以说明，从而更好地理解《伤寒论》，开拓思路，指导临床。

3 经络脏腑别通概释六经

3.1 经络脏腑别通下的太阳病

综合太阳病相关条文及临床常见症候，可知太阳病为外感疾病的初期表现。其主要症候为：恶风寒，脉浮，疼痛，喘，咳。太阳经为一身之藩篱，太阳经出于目内眦，上额、交颠，入脑，出别下项，挟脊抵腰至足。故在太阳病时，足太阳膀胱经气血运行受阻，脉浮，头项强痛而恶寒。然喘咳之症源由何来?传统认为肺主皮毛，司呼吸。风寒袭表，腠理郁闭，肺失宣降所以喘咳。这里有两个问题需要解释：第一，麻黄汤之喘，因无汗或可言腠理郁闭，肺失宣降，尚且能通，但临床常见桂枝汤之喘，有汗，腠理疏松，又为何会有喘咳的肺系症候？第二，既然以经络脏腑学说解释，那自当言经络脏腑这种物质结构，不可想当然臆断，说腠理郁闭，肺失宣降。应当客观的探究足太阳膀胱经与手太阴肺经有何种事实上联系？太阳为开，太阴亦为开，故足太阳与手太阴气化相别通。足太阳膀胱经受邪，手太阴肺经受累，由肺经影响到肺脏，从而太阳病有肺系症候就不足为奇了。伤寒如此，温病亦如此。温病卫分证也是两经受害，非如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺”。只是病邪在膀胱经停留较短，故恶寒轻，发热重，其亦是由足太阳膀胱经牵涉到手太阴肺经。如《伤寒论》中通过膀胱而治肺的五苓散证之病机；又如后世所熟知的“提壶揭盖”法，从肺论治膀胱既是此理，

3.2 经络脏腑别通下的阳明病

综合阳明病相关条文与常见临床症候，可知单纯的阳明病是外感疾病发展到了高峰期，正邪斗争剧烈，且在不同的程度上影响到了胃肠功能的病理过程。其一般表现为壮热、大汗、脉洪大、大便难，甚至出现神志异常的症状，如心烦、谵语、狂等。这里暂且讨论为何在阳明病的过程中会出现神志的异常。历代医家皆言其因为燥屎结滞、腑气不通、灼热上扰，心神内乱所致。但这是否是确切而完整的答案呢？可以参看桃核承气汤、抵当汤、抵当丸相关条文，可知以上皆为瘀血内结肠胃，当也属阳明病，却也有其人如狂、其人发狂，健忘的神志异常症候。何况临床上该类患者常无热象之表现，由此可见，神志异常的心系症候的出现不仅在于燥屎、灼热、淤血等病理产物，这些只是一个个单独的病因，并不是直接产生心系神志异常症候的整个环节。其整个过程应该是：病理产物影响了胃肠的功能，而足阳明与手厥阴为阖，相别通，从而影响到心包，心包代心受邪，而心主神明，所以阳明病才会出现神志异常的症状。换句话说，无论是什么原因，只要影响到了肠胃的功能，而又到达了一定的程度，都会出现神志方面的异常表现。故《伤寒论》中常以通下法以顺胃肠通降之性从而治狂。且《内经》又言“胃不和则夜不安”，后世医家如杨明会[3]通过和胃安神养心的方法治疗失眠，

3.3 经络脏腑别通下的少阳病

综合少阳病相关条文与常见临床症候，可知少阳病为外感疾病发展到正邪斗争相互胶着的时期。历代对少阳病争议颇多，现以大家公认之少阳主方小柴胡汤试论之。众所周知，小柴胡汤四大主症：心烦喜呕、默默不欲饮食、胸胁苦满、往来寒热。心烦、默默不欲饮食表现为神志的异常，胸胁苦满的”苦”字，也间接表现为心理对当前自身状态的一种不良反应。四大主症中有三条与神志方面有关，这是为什么呢？因为少阳与少阴同为枢，两者气化相通，所以足少阳胆经的异常变化会影响到手少阴心经。后世创制名方温胆汤，从胆治心，主治胆郁痰扰之不寐，更有沈允浩[4]运用温胆汤治疗癔症，

3.4 经络脏腑别通下的太阴病

综合太阴病其相关条文与常见临床症候，可知太阴病为疾病发展至正气懦怯，全身或局部抵抗力不足时的时期。其突出症候：时腹自痛，腹泻，腹满而吐，食不下，四肢欠温，口不渴。一般认为太阴病是中焦脾阳不足，脾气郁滞，不能升清。但这里需要说明的是，在“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”的过程中忽略了小肠泌别清浊，受盛化物的作用。所以太阴病之下利、泄泻不当独责足太阴脾，也当责之小肠。因为足太阴与手太阳相别通，脾阳不足会影响到小肠的阳气，从而使其泌别清浊，受盛化物的功能失常。故临床常见太阴病大便不成形、完谷不化，甚者伴有水样便。唐容川曾言脾病多责小肠之火，蒸腾湿气，小便混浊，当泻小肠。这都反映了足太阴脾与手太阳小肠的内在联系，就此医者是否可以拓展思路，在面对脾病时宜兼顾小肠，或小肠有病时，兼以培土。

3.5 经络脏腑别通下的少阴病

综合少阴病其相关条文与常见临床症候，可知少阴病为外感病发展到全身机能低下，抵抗力不足的病理时期。其病机是肾阳不足，但纵观少阴病之相关条文，其症候繁杂：有心烦、渴、咽痛、头眩等上焦症候；有欲吐不吐，吐利、腹痛等中焦症候；亦有自利、小便色白、小便不利等下焦症候；还有汗出、畏寒、四肢不温、手足反温、体痛、身倦等全身症候。笔者以为，正是因为足少阴与手少阳相别通的原因。少阴少阳同为枢，而“三焦为元气之别使”，通行元气。元气根于肾，通过三焦而充沛于全身，又说："三焦者，气之所终始也"，“肾主少阳”。故有医家有用温肾潜镇之法如潜阳丹治疗上焦咽痛，心烦[5]；用温肾益气法治疗腹胀，纳呆，泄泻等中下焦疾病：用温肾化气的方法治疗全身性的畏寒；以“开鬼门、洁净府”通利三焦之法治疗肾性水肿。

3.6 经络脏腑别通下的厥阴病

历代对于厥阴病的争论最大，但对其寒热错杂之状态与乌梅丸为厥阴病之方，却是得到广泛认识的。厥阴病通篇条文，论及厥、热、利、呕。而在利、下利、便脓血处有较多描述，而乌梅丸又主治回厥、久泄。由此可见，厥阴病与大肠有关。[5]厥阴与阳明为阖，相别通。故古代医家有以疏肝理气和血的痛泻药方治疗痛泻的；又有以本治下痢的白头翁汤治疗急性结膜炎等眼科疾病的。而今人用乌梅丸治疗慢性结肠炎[6]；用泻大肠治疗肝实证的肝性脑病[7]，不正是肝与大肠相别通的具体应用吗？

综上所述，经络脏腑别通是基于《内经》开、阖、枢，理论体系下逐渐形成的，其是经络脏腑气化在功能上的体现，同时也是经络脏腑理论的重要组成部分。但纵观历代关于经络脏腑别通开、阖、枢机制的探讨尚未达成一致，但其客观的存，以及其广泛的临床应用是达成共识的。经络脏腑是人体的结构基础，一切生理、病理现象都通过其反应，通过对其充分的理解，无疑会对《伤寒论》的相关条文有更理性深刻的认识，从而为解决疑难重症提供多维的思路，而经络脏腑别通学说的引入无疑是对解释《伤寒论》的必要的补充。

（作者单位：1宁夏医科大学；2宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室）

[1].欧阳卫权. 伤寒论六经辩证与方证新探【M】.北京：中国中医药出版，2013：1-5

[2].王旭，吴爱华.脏腑别通理论的源流和机理及其应用【J】.广州中医药大学学报.2007，24（5）：427-429.

[3].罗海鸥，李绍旦，杨明会.和胃安神汤对失眠症患者睡眠及生活质量的影响【J】. 中国中医药信息杂志.2011，18（6）：18-20.

[4].沈允浩.温胆汤为主治疗癔症【J】.浙江中医学院学报.1995，19（2）：37.

[5].赵江春，蔡辉.郑钦安潜阳丹初探.中医药学报【J】. 2014，42（5）：88-89.

[6].张新杰，马宗华.乌梅丸加减治疗溃疡性结肠炎研究概况【J】.安徽中医药大学学报. 2013，32（2）：92-93.

[7].毛德文，武建华.“通腑开窍”法治疗肝性脑病的理论探讨【J】.四川中医. 2008，26（10）：22-23.

王耕，男（1986～），汉，研究生在读，研究方向为外感病与内伤杂病辨证治疗规律研究。

（课题：XY201419）