张维嘉

关键词：名医经验；杨金斗；胸椎小关节紊乱症；坐位旋转复位法；吸呼气推按法；压脊扳肩法；牵引侧扳法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.028

中图分类号：R274.915.32 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0107-02

胸椎小关节由胸椎后关节突关节、肋椎关节、肋横突关节3组关节构成，属联动微动关节，在外伤、劳损、胸椎椎间盘及胸椎韧带退行性变等情况下，可使胸椎小关节正常位置改变。胸椎内外平衡失调可使胸椎小关节后仰或仰旋移位而紊乱，进而导致神经、血管等周围软组织的功能受到伤害而出现相应的症状和体征，称胸椎小关节紊乱症。本病属中医“错骨缝”范畴，与肝、脾、肾三脏关系密切。临床除常见脊背疼痛外，还可表现为不同程度的急慢性肋间神经痛和胸腹腔脏器的相关症状（如肝区疼痛、胸痛、胸闷、憋气、心悸、咳喘、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱、胃脘痛等）。目前临床对本病的治疗方法多种多样，如推拿、针灸、椎板注射、口服药物、针刀、拔罐等。本院杨金斗主任医师结合自身40余年临床经验，在推拿手法治疗胸椎小关节紊乱症方面有其独到见解，其手法操作具有针对性强、操作性强、安全性高的特点，且患者痛苦小、疗效稳定确切。现介绍如下。

1 诊断依据

胸椎小关节在结构上与脊神经、交感神经密切相关，因该关节错位程度和对周围神经、血管的影响不同，其临床表现也复杂多变，目前尚无统一的诊断标准。杨老结合自身40余年临床经验，发现本病在一些诊断要点上有一定规律可循，故形成如下诊断依据，同时可作为胸椎小关节紊乱症整复手法的选择依据：①有慢性劳损史或扭转外伤史。②临床以脊背疼痛为主诉，部分患者可出现相应脊神经和自主神经节段支配区感觉异常和症状。③脊柱触诊病变胸椎棘突出现压痛和牵扯痛；压痛胸椎棘突偏离和偏歪中轴线，或后凸、前凹；其棘突偏歪一侧软组织局限性压痛，肌紧张，部分患者棘上韧带可摸到条索状硬块。④胸椎X线片一般无异常发现，或发现退行性改变。

2 病理机制

胸椎关节属微动关节，其活动范围小，相对稳定。当胸椎间盘、胸椎间韧带（前纵韧带、后纵韧带及棘上韧带）及关节囊等组织退变后，胸段脊椎的稳定性受到影响，在扭转外伤史或长期不良姿式史（坐立姿势、行走姿势、睡眠姿势等）、负重过大或不当、用力过猛或者锻炼动作不当、感受寒凉等情况下，发生急慢性损伤[1]，其关节突关节、肋头关节、肋横突关节和椎间软组织发生错位和损伤的机会增加[2-4]，继而导致一个或多个胸椎受力不均，使单个或多个椎体发生轻微失稳，造成胸椎小关节错位或半错位，由此出现脊背部肌肉疼痛等临床症状。同时局部肌肉和韧带的痉挛、收缩、僵硬，脊柱受到牵拉或反射性保护导致关节面不对称，关节囊充血水肿，滑膜嵌顿及关节周围的韧带，神经组织损伤刺激而出现的胸肋部疼痛，导致呼吸、活动阻碍，甚至出现胸腔、腹腔脏器的功能性改变[5]。

3 手法

杨老治疗胸椎小关节紊乱症的方法分为三步：第一步舒筋通络，第二步解痉镇痛，第三步理筋整复。具体操作方法如下。

第一步：①掌揉胸背部3～5遍；②双拇指沿棘突两侧背伸肌处自上而下，以及相应患椎棘上韧带剥离处做分筋法、理筋法；③沿督脉、膀胱经路线，在背部做提拿法3～5遍。

第二步：①用拇指或肘尖沿脊柱两侧做拨揉法，反复施术2～3遍；②拇指或肘尖点按背部夹脊穴；③点按局部阿是穴及大椎、至阳、委中、肝俞、脾俞、肾俞。

第三步：杨老提出根据术者和患者在体型与体质上的特点，选择最省力，且更具操作性、针对性和安全性的方法，是临床选择适合操作方法种类的标准。①针对T7～12小关节紊乱，采用坐位旋转复位法。患者正坐位，医者站其患侧后方，一手抵于偏歪棘突的侧方，另一手置于患者胸前，或握其健侧肩部（瘦者），或握其健侧上臂部（胖者），令患者身体前倾，并向患侧旋转，当抵棘突处的手下有顶感时，双手同时相向发力。与此同时，还可配合患者呼吸，在患者向患侧旋转同时嘱其深吸气，在吸气至最大时的过程中，做好发力的最佳准备，令患者呼气，双手同时相向发力。此外，杨老强调，抵棘突处的手发力时，要向患侧的对侧上方发力，以适应关节面，从而达到最佳整复效果。②针对T3～6小关节紊乱，采用吸呼气推按法。患者俯卧位，医者站起侧，双手交叉，一手小鱼际按于偏歪棘突的下一棘突，另一手掌根按于偏歪棘突的上一棘突，令患者吸气，再呼气，至呼气末时两手相向推按。对后凸型，则双手重叠掌根抵于棘突上，令患者吸气，再呼气，至呼气末时向上推按。③针对T3～6小关节紊乱也可采用压脊扳肩法。患者俯卧位，医者站于患侧，一手拇指或手根按于偏歪棘突患侧，另一手自患侧腋下扳住肩部，两手同时反向用力。④针对T1～2小关节紊乱，采用牵引侧扳法。患者俯卧位，医者站其头前，将患者胸下垫高，使患者头部前低，头向健侧偏歪，一手置于患者头健侧后部，并向上向患侧牵拉，另一手置于偏歪棘突旁，两手同时反向用力。

4 典型病例

患者，女，42岁，2014年5月29日就诊。1周前因生气后感胸闷、憋气，深吸气时则感心区疼痛，休息后未缓解，曾行胸透、心电图、动态心电图、心电图平板运动试验、血生化等检查未见异常。杨老根据患者症状描述，经触诊发现患者第五胸椎棘突向左侧偏歪，压痛明显，患椎棘旁肌肉痉挛，呈条索状，我院胸椎CR检查所见胸椎椎体后缘轻度增生，余未见异常，诊断为“第五胸椎小关节紊乱症”。采用压脊扳肩法整复1次后，胸闷、憋气立即消失，患者深吸气也无心痛，顿觉轻松畅快。随访3个月未复发。

5 讨论

5.1 通督松夹脊，振阳复正位

杨老认为，本病病位在表，与督脉、膀胱经密切相关，在脏则与肝、脾、肾关系密切。风寒湿邪、气血瘀滞和气血不足是其主要病机。故杨老先在督脉和膀胱经路线施以松解类、发散类手法，以解表散寒、活血通络，从而提振阳气。选择阿是穴，因其是风寒湿瘀邪之所在，直接作用其上，使“邪去正自安”，以温通经脉，促进局部气血运行；选择背部夹脊穴，因穴居患处，又有通经活络、调节督脉之功效；选择大椎与至阳，因其乃督脉之穴，督脉为阳经之海，总督一身之阳气，故有振奋阳气、疏散风寒、驱邪外出的作用；选择委中，因其乃膀胱经之合穴，“腰背委中求”，可起到疏通太阳经气血、散瘀活血、通痹止痛的作用；选择肝俞、脾俞和肾俞，可增强脏腑功能，达到扶正祛邪之目的。最后通过恰当的手法，以达到“骨正筋柔，气血以流”的效果。

5.2 用扳三要素：偏歪，压痛，牵扯痛

杨老认为，在伤科病症中，疼痛和活动受限是其两大主要症状。扳法（整复手法）的应用，在解决上述2种主要症状方面有其独特地位。操作恰当则立竿见影、事半功倍，否则适得其反，后患无穷。故选择方法是否得当和施用技术规范与否是扳法应用的关键。杨老提出：患椎棘突偏歪、患椎棘旁压痛、活动时有自患椎处向四周的牵扯痛，是扳动法选择的三要素，且三者必须同时具备，缺一不可。

6 体会

笔者自跟师以来，反复向杨老求教，多次研习，现将扳法三要素在治疗胸椎小关节紊乱症应用中的理论依据分述如下：首先，在触诊过程中，发现患椎的偏歪，是决定采取整复手法的第一要素。如果单纯出现棘突偏歪，而无疼痛及压痛等其他症状，这主要是脊柱为了达到自身内外环境和生物力学平衡所作出的代偿反应，故无需整复。其次，患椎棘旁有压痛，说明胸椎小关节在急慢性损伤条件下发生紊乱，从而出现关节囊充血水肿，滑膜嵌顿及关节周围的韧带、神经组织损伤刺激而出现压痛，严重者可能出现明显痛点，以及胸肋部疼痛，导致呼吸、活动阻碍，甚至出现胸腔、腹腔脏器的功能性改变。最后，牵扯痛的出现有2种情况：一种是原发病痛部位与牵扯痛部位因相关神经节段相应，说明与中枢神经的汇聚现象和交感神经的反应有关；另一种牵扯痛发生在完全无关的神经节段，说明这些神经阶段所支配的组织也可能存在损伤或病变，因两侧眶皮层通过胼胝体而相互联系。

参考文献：

[1] 莫洪波，莫云娟.胸椎小关节紊乱综合征的临床及X线分析[J].颈腰痛杂志，2008，29（2）：153-155.

[2] 杨福庆，王志华.手法配合中药治疗外伤性胸椎小关节旋转半脱位[J].中医正骨，2007，19（3）：34.

[3] 李玉海，高山山，张明生.坐位膝顶法治疗胸椎后关节紊乱症80例[J].按摩与导引，2004，20（3）：43.

[4] 王强，曾庆云，王国才.手法整复胸椎小关节紊乱症的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005，2（9）：708.

[5] 邵宣，许竞斌.实用颈腰背痛学[M].北京：人民军医出版社，1992：331-332.

（收稿日期：2015-05-27；编辑：梅智胜）