张妍琴　杨华梁

[摘要] 目的 了解肿瘤患者分离鲍曼不动杆菌的分布及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物预防和控制感染提供依据。 方法 收集我院肿瘤专科2014年1月1日～2015年12月31日各类临床标本鲍曼不动杆菌分离株208株，检测鲍曼不动杆菌对常用的15种抗菌药物的敏感性。 结果 208株鲍曼不动杆菌中，分离自痰液和支气管肺泡灌洗液59.14%（123/208），分离自脑脊液8.65%（18/208），分离自尿液10.58%（22/208），分离自血液8.17%（17/208），分离自伤口分泌物8.65%（18/208），分离自胸腹水4.81%（10/208）。鲍曼不动杆菌对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、美洛培南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较高，依次为91%、84%、76%、82%、83%、78%、75%、81%、50%、81%；阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、替加环素、多粘菌素B的敏感率高达75%～98%。 结论 鲍曼不动杆菌对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、美洛培南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较高；而对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、替加环素、多粘菌素B的敏感率高。治疗时应根据药敏结果合理选择药物。

[关键词] 鲍曼不动杆菌；肿瘤患者；耐药性；敏感性；感染分布

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0120-03

[Abstract] Objective To explore the distribution and drug resistance conditions of isolate Acinetobacter baumannii in cancer patients， and to provide basis for rational use of antibacterial agents to prevent and control infections. Methods 208 isolates of Acinetobacter baumannii were collected from various clinical samples from department of tumor in our hospital during January 1， 2014 to December 31， 2015. The sensitivities of Acinetobacter baumannii towards 15 commonly-used antibacterial agents were detected. Results 59.14%（123/208） of the 208 isolates of Acinetobacter baumannii were collected from sputum and bronchoalveolar lavage fluid， 8.65%（18/208） were from cerebrospinal fluid， 10.58% （22/208） from urine， 8.17%（17/208） from blood， 8.65%（18/208） from wound secretion， and 4.81%（10/208） from hydrothorax and ascites. The drug resistances of Acinetobacter baumannii to piperacillin， ampicillin/sulbactam， meropenem， ciprofloxacin， levofloxacin， cefepime， ceftazidime， gentamicin， tobramycin， and piperacillin/tazobactam was relatively high， which was 91%， 84%， 76%， 82%， 83%， 78%， 75%， 81%， 50%， and 81%， respectively. The sensitivities of Acinetobacter baumannii towards amikacin， cefoperazone/ sulbactam， minocycline， tigecycline， and polymyxin B were as high as 75%-98%. Conclusion The drug resistance of Acinetobacter baumannii to piperacillin， ampicillin/ sulbactam， meropenem， ciprofloxacin， levofloxacin， cefepime， ceftazidime， gentamicin， tobramycin， and piperacillin/ tazobactam was relatively high， and its sensitivities towards amikacin， cefoperazone/ sulbactam， minocycline， tigecycline， and polymyxin B were high. Agents should be reasonably selected based on the results of drug sensitivity.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Cancer patients； Drug resistance； Sensitivity； Infection distribution

鲍曼不动杆菌是引起医院感染的常见条件致病菌之一[1，2]，可引起呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统和血流、皮肤软组织感染等，且病死率较高[3]。近年来，鲍曼不动杆菌对许多抗菌药物的耐药率越来越高，多重耐药株与泛耐药株频繁出现，临床治疗特别棘手。不同医院、不同地区和不同患者群体情况各不相同。为减少和延缓细菌耐药的产生，指导临床正确、合理使用抗菌药物，现将我院肿瘤专科2014年1月1日～2015年12月31日分离的208株鲍曼不动杆菌的感染分布与细菌的耐药性分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集2014年1月1日～2015年12月31日临床常见标本（痰液、支气管灌洗液、脑脊液、尿液、血液、伤口分泌物、胸腹水）分离（A.baumannii）208株。菌株置于低温冰箱保存。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 仪器和试剂

15种药敏纸片为Oxoid公司产品，MH琼脂培养基、哥伦比亚血琼脂培养基（BA）均购自广州迪景公司，细菌鉴定及药敏分析使用法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 全自动微生物鉴定/药敏分析仪。

1.3 细菌的分离、培养与鉴定

按《全国临床检验操作规程》（第3版）操作[4]。结果按美国临床和实验室标准协会（CLSI）2014版标准[5]做出判断。对耐药的结果用KB法复查，以免出现明显误差。

1.4 统计学分析

所有数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌分布情况

鲍曼不动杆菌主要分离自痰、支气管肺泡灌洗液标本，其次为尿液、脑脊液、伤口分泌物、血液、胸腹水标本。见表1。

2.2 药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、美洛培南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较高，依次为91%、84%、76%、82%、83%、78%、75%、81%、50%、81%；对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、替加环素、多粘菌素B的敏感率高达75%～98%。见表2。

3讨论

从本研究来看，肿瘤医院分离的鲍曼不动杆菌主要来自呼吸道标本，高达59.14%，说明鲍曼不动杆菌是引起肿瘤患者肺炎的主要病原菌之一。有文献报道，鲍曼不动杆菌仅次于铜绿假单胞菌位居呼吸机相关性肺炎病原菌的第2位[6]。该菌进入人体后可在局部形成被膜，使药物难以发挥作用，一旦感染，治疗困难，感染机体后的细菌通过粘附、生物膜的形成、免疫逃避及依赖外膜蛋白、外膜通道的细菌毒性，菌体脂多糖（LPS）等诱发炎症反应引起机体损伤[7]。肿瘤患者免疫功能紊乱、低下，很容易并发感染。另外，有创医疗操作、治疗、放、化疗，也很容易并发感染。危重患者机械通气多，也很容易并发呼吸机相关性肺炎（VAP），而鲍曼不动杆菌是ICU危重患者并发VAP的主要病原菌。其次，脑脊液、尿液、血液、伤口分泌物、胸腹水标本占40.86%，这些患者除了有严重的基础疾病、免疫力低下、粒细胞缺乏外，主要与医疗有创操作的置管有关，如导管相关性血流、尿路感染等。有文献报道，血管内导管留置是鲍曼不动杆菌血流感染的最主要易感因素，也是血流感染的主要来源之一[8]；其次，导管留置后输注污染的血制品、液体等也可导致感染[9，10]。当然，长时间伤口、体腔引流和导尿等如果不严格无菌操作，细菌可随导管逆行感染。

近年来，世界各地报道鲍曼不动杆菌多重耐药株（MDR-A.baumannii）、广泛耐药株（XDR-A.baumannii）和全耐药株（PDR-A.baumannii）不断出现，对β-内酰胺类抗菌药物的耐药性逐年严重，不同地区与不同医院，不同时期和不同患者群体鲍曼不动杆菌的耐药性各不相同。在本研究中，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物美洛培南的耐药率高达76%，给临床治疗带来困难。有关鲍曼不动杆菌耐药机制的研究表明，苯唑西林酶（Oxacillinenzyme，OXA）-23基因的表达，可能是其发生碳青霉烯类抗生素耐药的原因[11-14]。鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类抗菌药物哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较高，均接近或超过80%，这可能与这些药物在本院长期、大量使用有关。刘剑丽等[15]报道鲍曼不动杆菌耐药性与抗菌药物的使用情况有着一定的相关性。本院检出的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低，仅为5%。这一数据远低于近年来大型综合医院报道的43%[16]和近年CHINET研究的44.7%[17]，可能与我院很少使用该药有关。同时也说明在本院治疗鲍曼不动杆菌所致的感染时，大多情况可以选择头孢哌酮/舒巴坦来治疗。鲍曼不动杆菌对喹诺酮类药物环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率达82%和83%，是由于这类广谱抗菌药物平时应用广泛所致；氨基糖苷类药物由于其严重的毒副作用，肿瘤患者难以耐受，因此除庆大霉素广泛用于雾化吸入、局部伤口冲洗换药外，平时应用相对较少，因此除庆大霉素外，妥布霉素和阿米卡星仍有较高的敏感率；鲍曼不动杆菌对多粘菌素B、替加环素的敏感率为98%，这两种药我院目前临床还不曾使用，因此仍保留高度敏感；鲍曼不动杆菌对米诺环素的敏感率为93%，与CHINET研究报道的49.0%[18]差异明显，因此，在治疗本院鲍曼不动杆菌所致的感染时，米诺环素可以作为主要选择药物。

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，细菌的定植率可高达23.8%[19]，因此应结合患者临床资料判定鲍曼不动杆菌是否为感染菌再决定是否需要抗菌治疗，以减轻患者痛苦和减少资源浪费。鲍曼不动杆菌的治疗应根据菌株的耐药性和本地区本医院的流行病学特征选择治疗方案。对于敏感菌株可选择碳青霉烯类等敏感药物治疗；对于MDR-A.baumannii、XDR-A.baumannii和PDR-A.baumannii应根据药敏结果采用两药联合，甚至三药联合的方案治疗（如头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素等）。

[参考文献]

[1] Munoz-Price LS，Weinstein RA. Acinetobacter infection[J].N Engl J Med，2008，358（12）：1271-1281.

[2] Vila J，Pachon J. Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections：An update[J]. Expert Opin Pharmacother，2012，13（16）：2319-2336.

[3] Falagas ME，Kopterides P，Siempos Ⅱ. Attribut（A.baumannii）le mortality of Acinetobacter baumannii infection among critically ill patients[J]. Clin Infect Dis，2006，43（3）：389.

[4] 叶应妩，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 第3版. 南京：东南大学出版社，2006.

[5] CLS. Performance standars for antimicrobial susceptibility testing. Twentieth informational supplement，M100-S24[S].CLSI，2014.

[6] Chaari A，Mnif B，Bahloul M，et al. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia：Epidemiology，clinical characteristics，and prognosis factors[J]. Int J Infect Dis，2013，17（12）：e1225-e1228.

[7] Mc Connell MJ，Actis L，Pachon J. Acinetobacter baumannii：Human infections，factors contributing to pathogenesis and animal models[J]. FEMS Microbiol Rev，2013，37（2）：130-155.

[8] Wisplinghoff H，Paulus，T，Lugenheim M，et al. Nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii，Acinetobacter pittii and Acinetobacter nosocomialis in the United States[J]. J Infect，2012，64（3）：282-290.

[9] O Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52（9）：e162-e193.

[10] Classen DC，Larsen RA，Burke JP，et al. Prevention of catheter-associated bacteriuria：Clinical trial of methods to block three known pathways of infection[J]. Am J Infect Control，1991，19（3）：136-142.

[11] 刘赫，多丽波. 鲍曼不动杆菌A类碳青霉烯酶的研究进展[J]. 中国抗生素杂志，2015，40（4）：318-320.

[12] 刘丽娟. 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶耐药基因检测及临床研究[J]. 中华微生物学和免疫学杂志，2015，35（4）：252.

[13] 晏奎，温汉春，陈一强，等. 磷霉素联合左氧氟沙星对鲍曼不动杆菌生物膜的体外研究[J]. 中国临床药理学杂志，2015，31（4）：276-278.

[14] 沈欣，朱家馨，李涵质，等. 下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的耐碳青霉烯酶基因检测[J]. 实用医学杂志，2013， 29（8）：1345-1347.

[15] 刘剑丽，刘志芳，王增昌. 鲍曼不动杆菌耐药性与抗菌药物使用情况的相关分析[J]. 临床医药文献杂志，2016，3（10）：36-37.

[16] 孟峻，张军力，王俊瑞，等. 鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析[J]. 内蒙古医科大学学报，2014，36（4）：293-296.

[17] 胡付品，朱德妹，汪复，等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-374.

[18] 汪复，朱德妹，胡付品，等. 2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321-330.

[19] 金咏絮，林其昌，黄志华，等. 福建医科大学附属第一医院2008-2010年鲍曼不动杆菌耐药性分析[J]. 中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：467-470.

（收稿日期：2016-04-16）