朱孟勇　吴洋洋　孙凤凡

[摘要] 目的 对关节镜下行同种异体韧带与自体肌腱进行前交叉韧带（ACL） 重建的中远期临床疗效作出评估。方法 对86例膝关节ACL病例进行回顾性分析，按手术方法不同分为A组和B组。其中A组应用同种异体韧带，共48例；B组应用自体肌腱重建前交叉韧带，共38例。对比两种方法术后1～5年期间患者膝关节功能评估（Lysholm 评分和膝关节疼痛程度）和膝关节客观评定。 结果 术后2年，两组的膝关节功能评估的Lysholm评分评分结果有明显差异性（P<0.05）。术后膝关节疼痛程度评价结果显示，术后2年及3年B组患者主观疼痛评分均高于A组（P<0.05）。术后2年膝关节疼痛客观评定结果显示，屈伸受限及稳定性试验B组优于A组（P<0.05）。结论 自体肌腱重建前交叉韧带中期疗效较同种异体韧带好，根据情况可优先选择。

[关键词] 关节镜；前交叉韧带；同种异体韧带；自体肌腱

[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical medium and long-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） by allogeneic ligament and autogenous tendon. Methods 86 cases of ACL were retrospectively analyzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries. Allogeneic ligament was applied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases. Functional evaluation of knee joint （Lysholm scoring and pain degree of knee joint） and objective evaluation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared. Results Significant differences were presented in the Lysholm scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries （P<0.05）. The objective evaluation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree evaluation of the knee joint （P<0.05）. The result of flexion and extension restriction and stability test of group B were better than those of group A （P<0.05）. Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate ligament by autogenous tendon is better than the allogeneic ligament， which can be chosen according to the specific situation.

[Key words] Arthroscopic； Anterior cruciate ligament； Allogeneic ligament； Autogenous tendon

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）在膝关节稳定功能中具有重要的作用，前交叉韧带损伤可导致膝关节稳定性下降、半月板损伤以及关节退行性变。前交叉韧带损伤断裂后很难自身愈合，目前移植重建是治疗前交叉韧带断裂的有效方法。关节镜下进行前交叉韧带重建具有创伤小、对关节内环境影响小、恢复快等优点。我们在关节镜下对前交叉韧带采用自体肌腱重建，取得了较好的中期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年4月～2010年4月单纯ACL损伤并在关节镜下行重建术治疗的86例患者的临床资料。其中48例患者采用同种异体韧带进行重建（A组），男29例，女19例，手术时年龄18～48岁（31.0±0.7岁）；左侧27例，右侧21例；运动受伤16例、高处坠落损伤14例、车祸受伤11例、砸伤7例。38例患者采用自体肌腱重建（B组），男22例，女16例；手术时年龄21～49岁（32.0±0.6岁）；左侧25例，右侧13例；运动受伤10例、车祸受伤8例、高处坠落伤9例、砸伤5例、其他原因6例。所有患者临床资料完整，术后随访时间1～5年。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，评估膝关节的稳定性，关节镜下探察前交叉韧带损伤情况，观察是否有半月板损伤、后较差韧带损伤、关节囊等损伤。清除滑膜以及血块。（1）A组同种异体韧带进行重建，克氏针在ACL胫骨止点前内部钻入，打通股骨，自大腿外侧穿出，在大腿外侧切开皮肤，钻入向股骨髁间窝外侧壁，沿导针扩孔，留最外层套管及克氏针，分离软组织，清理骨道。成型股骨及胫骨隧道。同种异体韧带自胫骨隧道入，经股骨外侧向关节腔内，自胫骨骨道出，旋转拉紧韧带至适中紧张度，用钛钉固定股骨端，膝关节伸屈30次，调节张力，合适后，固定胫骨端。探查重建情况，清理关节腔，留置引流条，缝合伤口。（2）B组采用自体肌腱重建术治疗。在胫骨结节内侧足部做长约2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附着肌肉组织，对折4～6股，用缝合为成长度9.0～9.5 cm、直径8～10 mm，采用ACL重建器械（美国史赛克公司）重建术。关节镜下清理交叉韧带残端、髁间窝，建立胫骨隧道、股骨隧道，直径与移植物直径一致。移植物置入骨道，两端分别位于股骨骨道内及胫骨骨道内，采用可吸收纽扣拧入股骨侧隧道进行固定，屈膝90°，拧入第二枚钮扣钢板固定股骨骨块。牵引移植物远端，膝关节屈伸范围活动5～10次，胫骨隧道内骨块活动低于2～3 mm。固定，观察移植物位置、稳定性、张力、是否有撞击，Lachman试验检查韧带张力。冲洗伤口，置引流管，缝合切口，加压包扎。

1.3术后处理和随访

膝关节伸直支具制动3～5 d 后，术后1～2 周进行训练，术后2周做膝关节伸直训练以股四头肌锻炼。术后6周扶拐下床活动，术后3个月可开始侧向跑步及后退跑步训练。

1.4 评价指标

术后随访1～5年，记录患者术后1年、2年、3年及5年膝关节功能情况。膝关节功能采用膝关节功能Lysholm评分[1]，满分100分，分数愈高，膝关节功能恢复愈好；积分达95分及以上者为优，85～94分为良，65～84分为尚可，<65分为差。膝关节疼痛指标按国际膝关节文献委员会（IKDC）2000评分[2]。膝关节客观评定效果按IKD 2000进行评定，伸直受限<3°为正常，3°～5°为基本正常，6°～10°为异常，>10°为严重异常；屈伸受限0～5°为正常，6°～15°为接近正常；16°～25°为异常，>25°为严重异常；Lachman稳定性实验1～2为正常，3～5为接近正常；6～10为异常，>10为严重异常；X线检查阳性发现（包括膝内侧、膝外侧、髌骨关节）无为正常，轻为接近正常；中为异常，重为严重异常；IKDC2000总评随访时膝关节检查正常为正常，膝关节检查接近正常为接近正常；膝关节检查异常为异常，膝关节检查严重异常为严重异常。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。Lysholm评分和膝关节疼痛程度（IKDC2000）主观评分使用均数±标准差（x±s）表示，首先采用方差分析组间是否存在差异，P<0.05则认为术后1年、2年、3年和5年的组间存在显著性差异。如存在显著性差异，则再A组和B组进行同时间段的比较，方法采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义；IKDC2000膝关节客观评定结果直接用病例数n表示，采用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 膝关节功能评估结果

2.1.1 Lysholm评分 随着时间的延长，两组均有一定的失访率。分别于术后1年、2年、3年和5年进行Lysholm评分，结果发现，术后1年，3年和5年，A组和B组均无统计学差异（P>0.05）；而术后2年，两组Lysholm评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.1.2 随访不同时间点膝关节疼痛程度比较 术后不同时间点采用IKDC2000主观评分评价膝关节疼痛情况，结果发现，术后1年及5年，A 组与 B 组比较差异无统计学意义（P>0.05）；但是，术后2年及3年的主观评分比较，B组显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组随访膝关节客观评价

术后2年 IKDC2000膝关节客观评定结果比较发现，屈伸受限和稳定性试验比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。伸直受限、X 线评价及IKDC2000 膝关节检查总评两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

前交叉韧带复杂，要求移植物合适、技术精细、固定位置正确、移植物张力合适等。而选择合适移植物是成功的关键。目前主要采用直接修补的方法、重建的方法恢复前交叉韧带的功能[3，4]。重建术包括关节内重建及关节外重建，而关节内重建韧带的选择最重要。目前的常用材料包括人工材料、同种异体材料以及自体材料，其中自体移植和同种异体移植材料是最常用的材料。交叉韧带重建术中关键点是解剖重建问题。目前能达到这一重建目的的重建物主要有同种异体韧带和自体肌腱。应用同种异体韧带的优点是创伤小，不破坏肌腱原有的功能，不给患者增加新的创伤，可根据需要反复取材，特别是自体肌腱来源受到限制时，更显示出异体肌腱的优越性。但是异体肌腱移植后的修复过程要比自体肌腱复杂，且早期存在着疾病传播、免疫排斥反应、骨隧道扩大、松动现象的可能，异体移植物再血管化及组织化较自体移植物缓慢也是其缺点[5]。应用自体肌腱的优点是韧带与骨组织能够较早的愈合[6]，避免发生排异反应及血液传播疾病，同时术后膝关节的本体感觉恢复早于同种异体肌腱[7]。但自体肌腱的来源易受到限制，不可反复取材。自体肌腱重建后移植物形成胶原纤维，提高移植物张力。早期康复锻炼的应力刺激可使两端骨块骨性愈合，牢固固定重建韧带[8]。自体和异体移植重建的临床主、客观检查和并发症方面无显著性差异。

人工材料方面，有许多合成韧带替代物在临床上使用。有报道[9，10]曾应用LARS人工韧带重建ACL，这种人工合成韧带具有足够的强度、长度，手术操作简单，术后康复时间短，可以得到早期稳定的功能，近期疗效很好。但中期效果尚不确定，有文献报道[11-19]，该方法的中期效果不甚理想，因为人工韧带易崩解，产生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝关节不稳和渗出，且人工韧带使用寿命有限，其组织相容性也尚未完全解决，从而使其在临床上的应用与发展受到极大的限制。关节镜技术就有操作精细、创伤小等优点。

本次研究显示，分别于术后1年、2年、3年和5年进行Lysholm评分，结果发现，术后2年，两组Lysholm评分差异有统计学意义（P<0.05），术后2年及3年的主观评分比较，B组显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2年 IKDC2000膝关节客观评定结果比较发现，屈伸受限和稳定性试验比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示中期疗效自体肌腱的效果较同种异体韧带好。既往研究显示同种异体韧带长期疗效有疲劳松弛的情况[9]。Drez 等[11]研究显示同种异体肌腱术后第6周最大载荷只有正常前交叉韧带的25%～50%，自体肌腱术后第6周的最大载荷可达到正常前交叉韧带的60%。刘红光等[20]研究显示，移植物生物力学强度有一个先下降后回升的过程，而同种异体的移植物韧带化时间更长。

综上所述，应用自体肌腱重建前交叉韧带具有取材容易、术后无排斥反应、血管化时间短、愈合快等优点，其中期疗效明显优于同种异体韧带，因此，综合各个因素考虑，ACL的重建时，应优先考虑选择自体肌腱。

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（收稿日期：2016-03-28）