田克强　蓝小林　罗克勍

[摘要] 目的 探讨显露喉返神经（RLN）在复发性结节性甲状腺肿再手术的作用。 方法 回顾性分析我院头颈科2011年1月～2015年6月期间再次手术治疗的64例复发性结节性甲状腺肿患者的临床资料，按有无显露RLN分成显露RLN组35例，未显露RLN组29例，比较两组RLN损伤的差异。 结果 64例复发性结节性甲状腺肿再次手术中，显露RLN组出现暂时性RLN损伤1例，损伤率2.9%；未显露RLN组出现RLN暂时性损伤3例，RLN永久性损伤1例，损伤率13.8%，两组间RLN损伤率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 复发性结节性甲状腺肿再次手术时，显露RLN能有效降低RLN损伤率。

[关键词] 复发性结节性甲状腺肿；再手术；喉返神经；声音嘶哑

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0038-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of recurrent laryngeal nerve （RLN） exposure in recurrent nodular goiter reoperation. Methods Clinical materials of 64 patients with recurrent nodular goiter who were given reoperation in our hospital from January 2011 to June 2015 were reviewed and divided based on RLM exposure into exposure group （35 cases） and non-exposure group （29 cases）. The differences in RLN injuries were compared between two groups. Results Of the 64 cases of recurrent nodular goiter reoperation， there was 1 case（2.9%） of RLN injury in the exposure group， and there were 3 cases of RLN transient injury and 1 case of RLN permanent injury（13.8%） in the non-exposure group， which was significantly different between two groups（P<0.05）. Conclusion Exposure of RLN in recurrent nodular goiter reoperation can effectively reduce the injury rate of RLN.

[Key words] Recurrent nodular goiter； Reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Hoarseness

喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是复发性结节性甲状腺肿再手术时最常见的严重并发症，因首次手术时损伤周围组织及愈合时的纤维组织增生修复，导致再手术时发现气管食管沟解剖层次消失，RLN走行受到影响或与周围组织粘连紧密，手术难度及风险明显增大，手术并发症特别是RLN损伤率明显高于首次手术。轻则造成声音嘶哑，重则引起呼吸困难。如何降低RLN损伤率一直是手术医师探索的课题。本文回顾性分析我院2011年1月～2015年6月期间再次手术治疗的64例复发性结节性甲状腺肿患者的临床资料，旨在探讨降低RLN损伤的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院头颈科2011年1月～2015年6月期间再次手术治疗的64例复发性结节性甲状腺肿，男11例，女53例，年龄24～72岁，平均（42.3±1.2）岁。首次手术至复发时间3～8年，平均（6.1±1.2）年。按有无显露RLN分成显露组显露组35例，未显露组29例，两组患者年龄、性别比例、手术次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者手术前均行常规甲状腺彩超、电子喉镜检查、甲状腺功能等检查。甲状腺彩超提示甲状腺内多发囊性或囊实性结节。行电子喉镜检查，将声带运动麻痹的患者排除在外。初次术后病理为结节性甲状腺肿，排除甲状腺瘤或甲状腺癌等其他甲状腺疾病。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管全麻，沿原切口切开皮肤、皮下及颈阔肌，适当延长切口，部分患者切口瘢痕明显者予以切除。从舌骨下肌群与胸锁乳突肌交接处作为入路探查甲状腺，此处可避开首次手术造成的过多瘢痕所致的手术层次不清，从粘连较少处开始显露，部分患者舌骨下肌与甲状腺包膜粘连，术中应仔细分离。显露RLN时，以甲状软骨、环状软骨、气管食管沟、气管侧后方作为解剖标志逐渐深入，于气管侧壁与颈总动脉间的气管食管沟内探查RLN，显露RLN后行腺体的相应切除。术中行RLN解剖35例，解剖出RLN 47条；未解剖RLN 29例，保留腺体背侧被膜。显露RLN后在直视下切除腺体，靠近RLN操作时避免直接使用电刀及超声刀。未显露RLN的甲状腺手术则采用LN解剖区域保护法保护RLN[1]，在处理甲状腺上、下极血管时，注意保留甲状旁腺的血供。

1.3 RLN损伤标准[2]

术前电子喉镜检查无声带麻痹或运动障碍者，术后出现声音嘶哑，行电子喉镜检查确认为声带麻痹或运动障碍者，认定为RLN损伤；声音在半年内恢复，电子喉镜检查示声带运动正常，认定为RLN暂时性损伤；术后半年电子喉镜仍显示声带运动障碍者认定为RLN永久性损伤。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

再次手术中，行RLN解剖35例，解剖出RLN 47条，其中1例出现RLN损伤，损伤率2.9%，术后2个月声音嘶哑消失，复查电子喉镜见声带运动正常，声门闭合全，认定为RLN暂时性损伤。未解剖RLN 29例，4例出现声音嘶哑，其中有3例经保守治疗于术后1个月内恢复，经电子喉镜检查提示声带运动良好，声门闭合全，认定为RLN暂时性损伤；1例声音嘶哑未恢复，至术后6个月复查电子喉镜时仍提示声带运动障碍，声门闭合不全，认定为RLN永久性损伤，损伤率13.8%。两者之间RLN损伤率比较，差异有统计学意义（χ2=7.7625，P=0.0053）。

3 讨论

3.1 复发性结节性甲状腺肿的原因分析

复发性结节性甲状腺肿是结节性甲状腺肿切除术后的复发，国外学者Boteho报道复发性结节性甲状腺肿的复发率在25%～45%，国内报道在15%～40%[3]。其复发的原因主要有以下几种：①术前检查遗漏、术中探查不仔细：术前彩超由于检查者的手法、经验的缺乏易遗漏部分甲状腺小结节，术中探查不仔细容易将多发结节误认为单发结节、双侧结节病变误认为单侧结节病变，导致甲状腺切除范围选择不当，容易遗漏小结节，造成术后复发。甲状腺背面的小结节常因术中甲状腺显露不充分遗漏。②手术方式的选择：复发性结节状甲状腺肿与手术方式的选择主要是首次手术范围太小、腺体切除不够、残留的小结节增生复发。国外学者主张首次手术时行甲状腺单侧叶全切除加对侧叶次全切除，此种手术方式可明显降低复发的概率。国内学者[4，5]主张首次手术时行甲状腺双侧叶次全切除，但是仍有部分基层医院行单纯结节摘除或甲状腺部分切除，造成术后的高复发率。③术后未行正规TSH抑制治疗：结节性甲状腺肿术后不同程度存在医源性甲减，Kulacoglu报道结节性甲状腺肿术后行TSH抑制治疗，负反馈抑制TSH分泌，减少结节的增生和复发。

3.2 对结节性甲状腺肿再手术的认识及对RLN的保护

复发性结节性甲状腺肿再手术的并发症较多，常见的是术中容易损伤RLN，因首次手术时损伤周围组织及愈合时的纤维增生修复，导致再手术时发现气管食管沟解剖层次消失，RLN走行受到影响或与周围组织粘连严重，手术难度及风险明显增大。甲状腺手术常规解剖和显露RLN能否降低RLN损伤发生率[6，7]一直存在争议，支持者[8-11]认为在甲状腺手术中常规显露RLN可降低RLN的损伤率，保护RLN，并认为是预防RLN损伤的重要措施；反对者[12]认为解剖和显露等操作本身就可造成RLN的损伤。随着外科技术的不断发展，众多的临床研究证明甲状腺手术中显露RLN可明显降低RNL的损伤。术中是否行RLN解剖和显露取决于甲状腺肿物的大小、甲状腺的解剖变异、术者的操作技术水平等因素。本组病例中未显露RLN的损伤率为13.8%，而显露组的损伤率为2.9%，两组的损伤率比较差异有统计学意义（P<0.0），说明在复发性结节性甲状腺肿再手术中，通过显露RLN可降低RLN的损伤率，在临床实践中具有积极意义。

复发性结节性甲状腺肿再手术时预防RLN损伤重点：①对RLN的解剖和各种变异必须有充分的了解。RLN的解剖分支多、变异较大[13]，变异的RLN一般出现在右颈部，分支部位较高，不钩绕右锁骨下动脉，约1%的RLN源自迷走神经后直接入喉，临床称之为“喉不返神经”[14]，是最常见RLN变异。喉不返神经入喉时常伴行甲状腺下动脉，在行结扎甲状腺下动脉时极易损伤。术中应注意保护勿损伤喉不返神经，如术中正常解剖位置未见到RLN，应想到喉不返神经的存在的可能性，此时应仔细检查显露RLN入喉处，术中发现颈动脉鞘横行至喉的神经条索状结构，勿轻易离断，应高度警惕为喉不返神经。术中常规显露RLN应仔细解剖颈动脉鞘内侧与气管之间的区域，寻找发自迷走神经干的喉不返神经，如寻找困难，应从RLN入喉处寻找，因为喉不返神经和RLN入喉点位置相同；如术中不慎切断喉不返神经，应立即行RLN吻合术，术后给予神经营养药及促进神经功能恢复。②选择合适的显露RLN径路[15-18]。手术解剖显露RLN途径有甲状腺下动脉径路、入喉点径路及甲状腺下极径路。首选RLN入喉处径路，因RLN与甲状腺下动脉的关系多变，而RLN入喉处较为固定，故我们建议在甲状腺手术时尽量避免甲状腺危险区出血，如该区域发生出血，不能盲目钳扎、缝扎。③手术操作手法轻柔、减少出血及对周围组织的损伤。手术操作应精细、轻柔、谨慎，尽量使用微创手术器械，尽量减少术中术野出血，尤其是RLN入喉处周围的出血，避免损伤RLN。在显露RLN的过程中注意保护其营养血管，不可为了刻意显露RLN过多切除周边组织，增加RLN损伤的概率。本研究RLN显露组术后出现1例暂时性RLN损伤，考虑可能是术中未精确使用电刀伤及RLN所致，术后给予神经营养药恢复正常，术后2个月声音嘶哑消失，电子喉镜检查示双侧声带运动正常。

综上所述，复发性结节性甲状腺肿再手术的难度大、复杂，并发症的发生率远大于首次手术[19]，只有熟悉RLN的正常解剖和变异，掌握精细的操作和细致手术技巧，复发性结节性甲状腺肿再手术时，可有效降低RLN损伤机率和避免其他并发症产生。

[参考文献]

[1] 王澂，刘东峰，张建勋，等. 完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J]. 中华普通外科杂志，2004，19（4）：211-213.

[2] 吴恢升，陈伟财，王敏，等. 显露喉返神经在甲状腺切除术中的临床意义[J]. 中国现代手术学杂志，2013，17（2）：108-110.

[3] 陈瑾，许昱，雷薇薇，等. 甲状腺手术中显露喉返神经的安全性Meta分析[J]. 疑难病杂志，2014，13（11）：1171-1175.

[4] Shindo ML，Wu JC，Park EE. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（4）：514-519.

[5] 马向东，韩锡林，刘涛，等. 甲状腺手术行喉返神经解剖显露的临床分析[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2014，11（1）：21-23.

[6] Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J]. Surgery，2005， 137（3）：342-347.

[7] 宋清斌，车兆义，辛世杰，等. 甲状腺手术中避免RLN损伤的体会[J]. 中国实用外科杂志，2011，31（12）：1134.

[8] Acun Z，Cinar F，Cihan A，et al. Importance of identifying the course of the recurrent laryngeal nerve in total and near-total thyroid lobectomies[J]. Am Surg，2005，71（3）：225-227.

[9] 张浩. 甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析[J]. 中国医药指南，2014，12（3）：11-12.

[10] Aytac B，Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy[J]. Saudi Med J，2005， 26（11）：1746-1749.

[11] 何善良. 甲状腺手术时显露喉返神经的临床价值分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（60）：33-34.

[12] Toniato A，Mazzarotto R，Piotto A，et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery：20-year experience[J]. World J Surg，2004，28（7）：659-661.

[13] 符活，张国庆. 甲状腺切除术中RLN损伤的防治[J]. 中国普外基础与临床杂志，2009，16（9）：762.

[14] 马仲福，杨克虎，王军，等. 暴露与非暴露喉返神经的甲状腺手术对术后喉返神经损伤影响的Meta分析[J]. 中国普通外科杂志，2014，23（5）：647-652.

[15] Shao T，Qiu W，Yang W. Confirmation of an anatomic variation of the recurrent laryngeal nerve at site of entry into the larynx in Chinese population[J]. Am J Otolaryngol，2015，10（15）：196-197.

[16] Calò PG，Medas F，Gordini L，et al. Interpretation of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring signals： The importance of a correct standardization[J]. Int J Surg，2015，S1743-9191（15）：1424-1427.

[17] 欧阳敢丰，曾德改，江辉. 巨大甲状腺肿瘤切除术中喉返神经损伤的预防[J]. 中国现代医生，2010，48（7）：131-132.

[18] 岳兵，权明哲，薛吉山，等. 喉返神经及其分支的应用解剖及临床意义[J]. 中国现代医生，2008，46（28）：1-4.

[19] Wang B，Yuan J，Xu J，et al. Neurotrophin expression and laryngeal muscle pathophysiology following recurrent laryngeal nerve transection[J]. Mol Med Rep，2016，13（2）：1234-1242.

（收稿日期：2016-01-04）