林广君　罗冬冬

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病患者的认知功能损害与蛋白尿之间关系。 方法 203例患者根据尿微量白蛋白/肌酐比值分为三组，UALB/Cr<30 mg/g为A组；UALB/Cr在（30～300）mg/g之间为B组；UALB/Cr>300 mg/g为C组，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对三组患者进行认知功能评估。 结果 ①三组患者MCI的发病率分别为5.33%、11.77%、28.33%，三组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；②三组MoCA总分比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），三组间的视空间与执行功能、语言流畅、延迟记忆比较差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。结论 蛋白尿患者存在视空间与执行功能、语言流畅、延迟记忆等方面的认知功能损害。

[关键词] 2型糖尿病；轻度认知功能障碍；蛋白尿；痴呆

[中图分类号] R587.2；R749.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0027-03

[Abstract] Objective To identify the relationship between mild cognitive impairment and microalbuminuria among type 2 diabetic patients. Methods A total of 203 patients were divided into three groups according to microalbuminuria /creatinine ratio， UALB/Cr<30 mg/g as group A； UALB/Cr between 30 mg/g and 300 mg/g as group B； UALB/Cr>300 mg/g as group C， Make evaluation of cognitive function for three groups of patients with adoption of Montreal cognitive assessment scale（MoCA）. Results ①Incidences of MCI among three groups are 5.33%， 11.77% and 28.33% respectively， the differences among three groups have statistical significance（P<0.01）； ②The total scores of MoCA among three groups have statistical significance（P<0.01 or P<0.05）； The difference of visuospatial/executive、language and delayed recall have statistical significant（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Patients with proteinuria have cognitive impairments in visuospatial/executive，language，delayed recall and other aspects.

[Key words] Type 2 diabetes；Mild cognitive impairment；Albuminuria；Dementia

多项大型流行病学研究发现，糖尿病与认知功能障碍呈正相关，长期高血糖与糖尿病患者认知功能损害密切相关[1]。轻度认知功能障碍被认为是痴呆的前期，如果同时伴发糖尿病则会加速进展成为痴呆，糖尿病能使痴呆发病风险增加1.3～3.4倍[2]。有研究认为微量蛋白尿是老年糖尿病患者认知功能下降的一个重要的危险因素[3]。本文拟探讨2型糖尿病患者轻度认知功能障碍与蛋白尿相关性的研究，寻找2型糖尿病患者中伴有认知功能损害敏感而简单的检测方法，从而达到早诊断、早治疗的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1～12月203例我院内分泌科的2型糖尿病住院患者。入选标准：①符合1999年WHO糖尿病的诊断及分类标准；②自愿参加本研究，能配合检查，依从性好。排除标准：①视力、听力障碍或语言交流障碍；②有精神病史；③有脑外伤、心脑血管意外发生，严重糖尿病急性并发症或慢性并发症急性发作，明确的甲状腺病史；④有其他严重躯体疾病，如恶性肿瘤、感染等；⑤患有引起认知功能改变的神经性疾病、血管性疾病；⑥有抑郁症史；⑦生活及社交能力降低，日常生活能力量表（ADL）≥ 26分。1周内留两次晨尿进行UALB/Cr比值测定，取两次平均值为最终结果。

1.2 分组方法

根据尿微量白蛋白/肌酐比值分为三组 ①A组（75例）UALB/Cr<30 mg/g；②B组（68例）UALB/Cr在（30～300）mg/g之间；③C组（60）例UALB/Cr>300 mg/g。三组性别、结构一致，年龄、受教育程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.3 认知评估量表

本研究采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA），包括8个认知项目：记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、计算力、语言功能、时间定向力、地点定向力。本研究采用中文北京版，总分30分，得分越高认知功能越好，评分标准以26分为分界值，得分≥26分为认知功能正常。Shiroky等[4，5]证实MoCA在评估认知功能上较MMSE有更好的灵敏性和特异性，MoCA目前已在国际上广泛应用[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用单因素方差分析，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组认知功能障碍发病率的比较

A组75例患者中4例符合MCI，其发生率为5.33%；B组68例患者中8例符合MCI，其发生率为11.76%；C组60例患者中17例符合MCI，其发生率为28.33%。A组与B组相比，差异无统计学意义（χ2=1.92，P>0.05）；A组与C组相比，差异有统计学意义（χ2=13.42，P<0.01）；B组与C组相比，差异有统计学意义（χ2=5.57，P=0.02）；三组MCI发病率存在显著差异（χ2=14.93，P<0.05）；患者CDR评分为0.5。见表2。

2.2 三组神经心理测试量表得分比较

三组整体认知功能评分存在显著性差异（P<0.01）。在视空间/执行能力方面，B组低于A组，差异有统计学意义（t=5.52，P<0.05）；C组低于B组，差异有统计学意义（t=5.94，P<0.05）；C组低于A组，差异有统计学意义（t=31.01，P<0.01）。在语言流畅方面，B组低于A组，差异有统计学意义（t=7.59，P<0.01）；C组低于A组，差异有统计学意义（t=22.78，P<0.01）。在延时记忆方面，B组低于A组，差异有统计学意义（t=9.44，P<0.01）；C组低于B组，差异有统计学意义（t=8.66，P<0.05）；C组低于A组，差异有统计学意义（t=40.63，P<0.01）。B组MoCA总分低于A组，差异有统计学意义（t=6.99，P<0.01）；C组MoCA总分低于A组，差异有统计学意义（t=35.20，P<0.01）；C组MoCA总分低于B组，差异有统计学意义（t=13.71，P<0.01）。

3 讨论

随着我国老龄化进展，2型糖尿病及认知功能障碍的发病率均呈明显上升趋势，这是两种影响老年人健康的较普遍的疾病，糖尿病是认知功能障碍的高危因素[7]，发生认知功能障碍后又会加重糖尿病发展，形成恶性循环，在老年人中正成为一个不容忽视的医学和社会问题。越来越多的临床和基础研究表明，持续的高血糖状态，尤其是2型糖尿病会导致脑神经功能受到损害，有研究发现糖尿病患者发生认知功能障碍的风险较非糖尿病患者高1.5倍；糖化血红蛋白是影响2型糖尿病患者MoCA评分的独立危险因素[8]。初期患者认知功能下降轻微，临床表现可能不明显，但若持续下降，可能导致功能残疾。研究MCI的目的在于早期发现和早期干预，避免痴呆的发生、发展。由于糖尿病性认知功能障碍临床表现无特异性，故时常被忽略，所以寻找2型糖尿病患者中合并MCI的敏感而便捷的监测方法显得尤为重要。尿微量白蛋白/尿肌酐比值在个体保持相对恒定，而且检测简单、方便，可以用来监测尿蛋白排泄情况，是测定糖尿病早期肾损伤的重要指标，是肾小球损伤的敏感指标，对预防和判断糖尿病肾损害有重要的临床意义[9，10]。有研究表明，持续性蛋白尿与进展性蛋白尿都会导致与糖尿病患者认知功能下降，尿蛋白可能是预测2型糖尿病患者认知功能下降的一个风险标志[11]。糖尿病微血管并发症（尤其是糖尿病肾病和视网膜病变）和认知功能下降有关[12]，甚至有学者认为把糖尿病认知功能障碍称之为第四种糖尿病微血管并发症都不为过[13]。

本研究提示在2型糖尿病患者微量白蛋白尿期即已经出现了认知功能的下降，主要表现在语言流畅、延时记忆和视空间/执行能力，而且随着尿微量白蛋白/肌酐比值增高，认知功能障碍发病率也随着增加。其可能作用机制是微量白蛋白尿是脑小血管病变的危险因素，而脑小血管病变则是认知功能障碍的主要致病原因。糖尿病患者伴发的肾脏病变、内皮功能紊乱以及炎性反应都是相互关联的，这些因素均可能影响到认知功能[14，15]。蛋白尿或成为糖尿病患者认知功能障碍的生物标志。

[参考文献]

[1] Haratz S，Tanne D. Diabetes，hyperglycemia and the management of cerebrovascular disease[J]. Curr Opin Neurol，2011， 24（1）：81-88.

[2] Katherine Samaras，Helen L Lutgers，Nicole A Kochan，et al.The impact of glucose disorders on cognition and brain volumes in the elderly：The Sydney Memory and Ageing Study[J]. American Aging Association 2014，36（2）：977-993.

[3] Bruce DG，Davis WA，Casey GP，et al. Predictors of cognitive decline in older individuals with diabetes[J]. Diabetes Care，2008，31（11）：2103-2107.

[4] Shiroky JS，Schipper HM，Bergman H，et al. Can you have dementia with MMSE score of 30？[J]. Am J Alzheimers Dis Other Demen，2007，22（5）：406-415.

[5] Athilingam P，King KB，Burgin SW，et al. Montreal cognitive assessment and mini-mental status examination compared as cognitive screening tools in heart failure[J]. Heart Lung，2011，40（6）：521-529.

[6] Chang YT，Chang CC，Lin HS，et al. Montreal cognitive assessment in assessing clinical severity and white matter hyperintensity in Alzheimer's disease with normal control comparison[J]. Acta Neurol Taiwan，2012，21（2）：64-73.

[7] 张松筠，易莲，张庆九，等. 维生素C对老年2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的影响及机制研究[J]. 中国全科医学，2010，13（9）：2903-2905.

[8] 刘琴，陈婉君，戚韵雯，等. 2型糖尿病患者认知功能障碍危险因素的临床研究[J]. 中国现代医生，2013，51（13）：44-45.

[9] 赵同军. 血清胱抑素C和尿微量白蛋白联合检测对糖尿病肾病的应用价值[J]. 中国医学创新，2013，7（53）：87-88.

[10] 陈娜. 糖尿病肾病患者尿微量白蛋白与肌酐比值的影响因素的研究[J]. 中国现代医生，2012，50（17）：43-44.

[11] Barzilay JI，Lovato JF，Murray AM，et al. Albuminuria and cognitive decline in people with diabetes and normal renal function[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2013，（11）：1907-1914.

[12] Takahiko Kawamura，Toshitaka Umemura，Nigishi Hotta.Cognitive impairment in diabetic patients：Can diabetic control prevent cognitive decline？[J]. J Diabetes Investig，2012，18，3（5）：413-423.

[13] Kawamura T，Umemura T. Is cognitive impairment the fourth diabetic microvascular complication？[J]. J Diabetes Investiq，2011，2（5）：351-353.

[14] Rory J Kelleher，Roy L Soiza. Evidence of endothelial dysfunction in the development of Alzheimers disease： Is Alzheimers a vascular disorder？ [J]. Am J Cardiovasc Dis，2013，3（4）：197-226.

[15] Shikha Prasad，Ravi K Sajja，Pooja Naik，et al. Diabetes mellitus and blood-brain barrier dysfunction：An over-view[J]. J Pharmacovigil，2014，2（2）： 125.

（收稿日期：2016-03-14）