李　霞，崔　红，梁春香

经胸二维超声心动图取双半月瓣切面测量双动脉干下型室间隔缺损的临床研究

李霞，崔红＊，梁春香

［摘要］目的探讨经胸二维超声心动图（TTE）取双半月瓣切面测量双动脉干下型室间隔缺损（VSD）直径的价值。方法对49例双动脉干下型室间隔缺损（VSD）进行经胸二维超声心动图（TTE）检查，取双半月瓣切面观测量VSD直径，将超声测量结果与外科手术所见进行对照。结果本组双半月瓣切面观VSD直径与手术测量具有良好的相关性（r＝0.9623，P＜0.001）且数字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）（P＞0.05）。结论经胸二维超声心动图取双半月瓣切面观察测量双动脉干下型室间隔缺损直径手术测量缺损直径接近吻合，超声能够及早给临床提供准确数值，对于病情评估，术式选择具有较好的临床价值。

［关键词］经胸二维超声心动图；双半月瓣切面；双动脉干下型室间隔缺损；直径测量

室间隔缺损（ventricular septaldefect，VSD）是临床上最常见的先天性心脏病之一［1］。干下型室间隔缺损系因圆锥间隔发育不良造成，缺乏肌肉组织支撑的主动脉瓣由于左向右血液分流的猛烈抽吸，牵引主动脉右冠瓣脱垂缺损，又因主动脉瓣的关闭源于心室舒张期主动脉内血液的反作用力，因此易使主动脉右冠瓣下垂入心室而导致主动脉瓣脱垂和关闭不全，并因此引起临床重视［2］。据文献统计［3-5］显示东方人双动脉干下型室间隔缺损更容易导致主动脉瓣脱垂（aortic valve prolapse，AVP）同时合并主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence，AI）的发生率高（13%～33%）。早期修补干下型VSD可预防AI的发生。因此术前能否早期诊断、准确测量直接影响到手术选择和手术方案的拟定［6］。有关超声评价VSD合并AVP的报道中多认为误诊较多，尤其是测值不准确［7，8］。笔者旨在应用超声心动图对VSD或合并AVP缺损如何测量的研究：分析1999年1月—2012年12月手术证实的49例VSD缺口直径与超声心动图测量VSD缺口直径比较，发现应用经胸二维超声心动图取双半月瓣切面观察VSD直径，取得与同期外科手术测值接近的验证，对于指导临床具有一定意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选取1999年1月—2012年12月手术证实的49例VSD患者。男38例，女11例；年龄5～22岁，平均（8.4±3.9）岁。其中合并不同程度的AVP18例，瓦氏窦瘤破裂1例，肺动脉狭窄1例，动脉导管未闭2例。所有研究对象不包括法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等畸形合并的VSD。

1.2方法检查仪器：HP2000、PhiliPs IE33，探头频率2.5～5.0 MHz。受查者左侧卧位或仰卧位，不配合检查的患者给予镇静药物镇静后进行检查。经胸二维超声心动图取双半月瓣切面观，即胸骨旁左室长轴顺时针向主动脉根部短轴切面旋转30～45°，能获得图1，当收缩早期肺动脉瓣尚未完全开启时，同时显示主动脉瓣和肺动脉瓣的切面，测量室间隔上端至肺动脉后瓣根部的距离，连续测量3次，取平均值。

图1　双半月瓣叶切面观，测量室间隔缺损直径，两星号间所示

1.3统计学分析应用SPPS13.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间差异采用方差分析，两两比较采用LSD法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结　果

2.1缺损大小双半月瓣切面VSD超声测量大小为0.5～2.75 cm，平均（1.08±0.55）cm；术中所见VSD大小为0.4～3.0 cm，平均（1.14±0.62）cm。

2.2比较大小本组双半月瓣切面观VSD直径与手术测量具有良好的相关性（见散点图2，r＝0.9623，P＜0.001）且数字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）。

3　讨　论

VSD分为膜周部、肌部（含肌部流入道、肌部小梁部、肌部流出道）及双动脉干下型等类型［9，10］。双动脉干下型缺损上缘为肺动脉瓣和主动脉瓣，缺损或过隔血流与肺动脉瓣及主动脉瓣之间无距离，有人也称之为嵴上型VSD［10］。双动脉干下型VSD位置较高是靠近流出道的VSD，主动脉瓣脱垂的发生率高达36%～79%［11］。双动脉干下型VSD合并右冠瓣脱垂多见，左或无冠瓣脱垂少见，本组仅1例为右并左冠瓣脱垂，仅占1.1%，可能在右冠瓣环扩大和严重脱垂基础上，瓣叶对合点失去相互支持以及瓣上交界的固定作用被削弱所致。研究发现脱垂的主动脉瓣往往会阻挡部分室间隔及过隔血流，造成超声测量缺损大小均小于手术所见VSD［9］，采用常规断面测量缺损大小难以显示准确数值，误差偏大，是目前比较有争议的，在临床实际工作中较难统一运用，有时难以观察到缺损与肺动脉瓣的具体关系，当合并AVP时因脱垂瓣膜部分或完全填堵VSD口，多数患者多切面常规探查也看不到明显缺损。对于VSD较大的病例，胸骨旁短轴切面往往不好判断缺损与肺动脉瓣的关系［10，11］。在大血管短轴切面上可以观察到较厚的肌性组织之间有一菲薄的纤维样结构，菲薄组织为主动脉右冠瓣，右冠瓣往往遮挡住缺损口，一般观测不到缺损的典型的连续中断；在左室长轴切面及剑突下右室流出道长轴切面检查观测不到缺损的典型的连续中断。彩色多普勒显示在较大VSD时，过隔血流冲向肺动脉瓣下，肺动脉内过多的五彩血流影响了人们对肺动脉瓣及其附着点的观察，因而彩色超声图像对于判断VSD分流束与肺动脉瓣之间的距离也较为困难，有些右冠瓣脱垂严重的病例，会阻挡住缺损中央的血流，彩色多普勒会表现为沿脱垂主动脉瓣两缘走行的两束分流束，超声往低处扫查，常可见两股血流束能汇为一大股过隔血流，易将被瓣膜遮挡VSD两缘的两束血流误认为两处室缺，不利于指导手术。本研究显示，采用双半月瓣切面以肺动脉后瓣根部

图2　双半月瓣VSD直径超声测值与手术结果相关散点图

至室间隔上端距离。当收缩早期肺动脉瓣尚未完全开启时，同时显示主动脉瓣和肺动脉瓣的切面，肺动脉瓣及其附着点多能清晰显示、VSD与肺动脉瓣之间的关系能清晰显示，测量室间隔上端至肺动脉后瓣根部的距离，所得缺损大小超声测值与手术测值差异小，相关性好（r＝0.9623，P＜0.001）。而且二者测量数据十分接近［平均值分别为（1.08±0.62）cm和（1.14±0.61）cm，y＝0.11＋0.9473x］，为临床及早提供了确切信息。

双半月瓣切面具有较高的测量精度及稳定性等优点，但影响其测值准确性的因素不容忽视，尤其是操作不当容易导致测值误差过大而影响检测结果。本研究中笔者发现如果图像模糊或超声断面偏倚较大，测值的误差也会较大。笔者曾经采用食道超声验证双半月瓣切面测量误差，避免了人为操作造成的图像不清晰测值偏倚，但是由于操作的选择性，患者不能一一使用，使临床检查受到局限，不便推广。采用双半月瓣切面测量双动脉干下型VSD直径与手术结果相关性好，其中AVP一旦部分或完全填堵VSD口时此断面测量VSD直径相关性更好，为临床治疗方案的制订提供可靠定量参数，方法简便易行。

参考文献

［1］王育林，汪太平，徐岩，等.实时三维超声心动图评价室间隔缺损封堵术对左室功能及其收缩同步性的影响［J］.安徽医科大学学报，2010，45（6）：809.

［2］刘广文，陈红卫，王宏山，等.动脉干下型室间隔缺损临床治疗［J］.临床医学，2010，23（8）：45.

［3］Menahem S.Evaluation of aortic valve prolapsed in ventricular septal defect［J］.Br Heart J，1986，56：242.

［4］Hue HC，Sung TC，Hou SH，et al.Ventricular septal defect in Chinese with aortic valve prolapse and aortic regurgitation［J］.Heart Vessels，1986，2（2）：111-116.

［5］MommaK，Tovama K，Jakao A，et al.Natural history of subarterial infundibular ventricular septal defect［J］.Am Heart J，1984，108（5）：1312-1317.

［6］王新房.超声心动图学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2009：702-717.

［7］Penny DJ，Vick GW.Ventricular septal defect［J］.Lancet，2011，377（9771）：1103-1112.

［8］Chiu SN，Wang JK，Lin MT，et al.Aortic valve Prolapse associated with outlet-type ventricular septal defect［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（4）：1366-1371.

［9］李军，张军，刘利勤，等.室间隔缺损介入封堵治疗失败原因分析［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（10）：1020-1022.

［10］王数水，曾国红，张志伟，等.经胸超声心动图诊断小儿双动脉干下型与肌部流出道型室间隔缺损［J］.中国超声医学杂志，2012，28（8）：730-732.

［11］孙琪，吴晓霞，王显，等.经胸超声心动图在嵴内型室间隔缺损介入封堵中的应用［J］.疑难病杂志，2010，9（4）：481-482.

［2015-08-19收稿，2015-09-16修回］［本文编辑：宋敏］

Clinical study on double subarterial ventricular septal defect measured on semilunar valve’s level by

transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram

LI Xia①，CUI Hong，LIANG Chun-xiang.①
Department of

Ultrasound，the First Nursing Area of the First Qingdao Sanatorium，Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］Objective To explore the value of measuring ventricular septal defect（VSD）’s three types （ICVSD，SBT-VSD and mixed VSD）on semilunar valve’s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.MethodsThe 49 cases of VSD were measured by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.The diameters of VSD were measured on the semilunar valve’s level，the basal short axis level，the long axis of left ventricular level and the long axis of right outflow tract level respectively.The obtained results were compared with the finding of the surgical opreration.ResultsThe ultrasounic evaluatin was closely interrelated with surgical findings in the size of VSD（r＝0.9623，P＜0.001，y＝0.11＋0.9473x）.The results on other levels were apparently less than that in surgical operation，and the differences had statistical significance.ConclusionThe measure values of VSD on the semilunar valve＇s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram are similar to that in surgical operation.The ultrasound can provide accurate numerical as early as possible and is beneficial for preoperative selection of procedures and evaluation of disease.

［Key words］Ventricular septal defect；Semilunar valve；Two-dimensional ultrasonic cardiogram

［中图分类号］R445.1：R541

［文献标志码］A

［作者单位］266071山东青岛，济南军区青岛第一疗养院第一疗养区特检科（李霞），放射科（崔红）；250031山东济南，济南军区总医院超声科（梁春香）

［通讯作者］崔红，Email：cuihong678@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.007