胡火梅，李兆进，温湧溪，赖　跃，张新宇，邢树立，毛桂寿，刘月锦，肖建德（.广东中一司法鉴定所，广东深圳580；.德兴市公安局，江西德兴400；.上饶市公安局，江西上饶400）



外伤后肾错构瘤破裂损伤程度评定1例

胡火梅1，2，李兆进2，温湧溪1，赖跃1，张新宇1，邢树立1，毛桂寿2，刘月锦3，肖建德1
（1.广东中一司法鉴定所，广东深圳518033；2.德兴市公安局，江西德兴334200；3.上饶市公安局，江西上饶334100）

关键词：法医学；腹部损伤；肾；错构瘤；破裂；损伤程度

1　案　例

1.1病史摘要

王某，男，33岁，左上腹被他人用拳头击伤，伤处疼痛，伤后4 h入院。查体：T 36.2℃、P 92次/min、R 20次/min、BP 14.7/8.0kPa（110/60mmHg）。自主体位，表情痛苦，面色苍白，精神萎靡，检查合作，问答切题。全身皮肤黏膜颜色苍白，皮肤弹性差，皮肤温度降低。腹肌紧，全腹压痛，左侧明显，肠鸣音正常，左侧肾区隆起，左侧肾区触痛（+）。CT片见左肾结构碎裂，形态失常，仅见肾下极部分残存，内部可见脂肪密度为主的混杂结构；肾周见大片混杂密度影，以高密度为著，并见大量积液影，肾周间隙模糊（图1）；胰腺及周围结构明显失常；脾显示不清，体积较小，周围见液体影与肾区混杂影分界不清；腹腔见液体密度影。彩色超声检查见左肾上段显示不清，左肾上段与脾之间探及一非均性肿块，大小约19.8 cm×21.5 cm×17.5 cm，边界不清，形态不规则，内分布不均匀，彩色多普勒血流显像未见明显血流信号。临床诊断为左肾挫裂伤并失血性休克、腹部闭合性损伤。当日行剖腹探查术，术中见左肾周巨大血肿，左肾上极粉碎性破裂，活动性出血；术中游离切除左肾，术中出血3000mL。

图1　肾CT平扫片

组织病理学检验：左肾上极见肿瘤残基，由分化成熟的脂肪组织、梭形细胞区域及畸形血管构成（图2A）；梭形细胞核呈杆状，胞质红染（图2B）；血管管腔不规则，管壁厚薄不一、玻璃样变性（图2C）；间质中少量肾小球纤维素样变性萎缩，小灶性炎症细胞浸润（图2D）。肿瘤组织中伴多灶性淤血，其余肾组织未见破裂损伤。病理学诊断为左肾血管平滑肌脂肪瘤伴破裂出血、慢性肾炎。

图2　肾肿瘤残基组织病理学改变（HE染色）

1.2初次鉴定

法医学检验：伤后2 d进行法医学检验，被鉴定人靠坐病床，一般情况尚可，呼吸平稳，腹软，脐左缘自上腹部至下腹纵行手术缝合创口长21.0 cm，左中腹引流创口1.0 cm×0.5 cm，内置引流管。伤后14d复查，被鉴定人步行入室，呼吸平稳，腹部手术疤痕形成，腹软。

鉴定意见：被鉴定人构成轻伤二级。

1.3重新鉴定

被鉴定人对鉴定意见不服，要求重新鉴定，在指定的鉴定机构鉴定意见为轻伤一级。

2　讨　论

肾血管平滑肌脂肪瘤亦名肾错构瘤，可发生在肾皮质和髓质，属于良性肿瘤，但也有恶变可能。一般认为该肿瘤含有丰富的血管组织，但血管壁厚薄不一、缺乏弹性，血管行径迂曲可成动脉瘤样改变，受轻微外力打击即可破裂［1－2］。

本例王某有明确的腹部外伤史，伤后出现腹痛，剖腹探查术见左肾周巨大血肿，左肾上极粉碎性破裂出血，切除左肾，病理学诊断为左肾错构瘤破裂出血，外伤与肿瘤破裂时间上存在连续性，逻辑上存在因果关系。但肾属于后腹膜器官，腹部遭受外力时，肾前方有胃、肠、脾、胰腺等腹腔器官起保护作用，较难发生破裂。因此，鉴定中对于伤病关系存在争议：第一种意见认为，左上腹外力作用与左肾错构瘤共同作用，导致左肾切除的后果，两者作用相当。第二种意见认为，肿瘤中伴多灶淤血，血管畸形，管腔不规则，无弹力纤维层，管壁厚薄不一玻璃样变性等病理性改变，血管脆性增加，易继发扩张，破裂和出血，在轻微外力作用下即可引起破裂。伤前肿瘤有过感染出血吸收机化粘连的病理过程，而出现肿瘤血管内壁玻璃样变性，肾小球纤维素样变性萎缩，小灶性炎症细胞浸润，术中没有明确诊断，肿瘤剥离不完整，镜下未发现出血，因此，肿瘤存在自发性破裂的病理基础。依照《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条之规定，不宜进行损伤程度评定。第三种认为，虽然左上腹外力在后果中起次要作用，但外力导致的后果严重，倾向于比照《人体损伤程度鉴定标准》第4.3条及第5.7.4e）条，鉴定为轻伤二级，但此有悖现有鉴定原则，笔者并不推崇，仅供学术参考。

参考文献：

［1］郭慕依.实用尸检病理学［M］.上海：复旦大学出版社，2012：152.

［2］刘颖，孟庆国，刘大晖，等.右肾错构瘤恶性变1例［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（2）：76.

（本文编辑：高东）

收稿日期：（2015－01－06）

作者简介：胡火梅（1952—），男，副主任法医师，主要从事法医学检验鉴定；E－mail：huhuomei＠zhongyi－sfjd.com

文章编号：1004－5619（2016）02－0156－02

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.026