徐华莹

摘 要：新医改目标为合理分配医疗资源和促进患者形成合理就医行为，因此，如何通过政策影响患者的就医行为就显得至关重要。本文通过文献研究，结合国内外相关就医行为影响路径分析的模型建立出本文的就医行为影响路径分析模型，并与全科医生制度相关内容的结合，联系现实，从正反向两个层面分析了全科医生制度对我国社区居民就医行为的影响。并对其影响结果和不足进行探究，提出相应的发展建议。

关键词：全科医生制度；社区居民；就医行为

一、导论

（一）研究背景。随着经济水平的提高，城市社区居民对健康水平的要求也逐步提高。但目前医疗服务资源不均匀，社区服务水平远不及需求。社区居民存在着就医不及时、就医机构趋高、不合理用药以及遵医行为不足、健康意识保健意识缺乏等不合理的就医行为。为提高卫生服务的可及性与公平性，我国2011年出台《关于建立全科医生制度的指导意见》，实行社区全科医生负责制，合理规范全科医生行为，引导社区居民形成良好的就医行为。目前，国内外对全科医生制度的研究集中在对该制度设计的描述上，对其政策影响研究较少，政策的反馈不足。因此，分析政策的影响结果对其调整和完善有着现实的必要性。

（二）研究目的与意义。本文通过文献研究，建立在全科医生制度相关理论、就医行为相关理论、政策与行为的互动理论基础上，建立本文的影响路径分析逻辑框架，结合相关现实状况对全科医生制度对社区居民就医行为的影响做出探讨。对政策的有效性和完善性进行相关评价，指出当前全科医生中存在的问题及解决建议。

二、文献综述

（一）国内外就医行为理论及分析路径。国外学者建立了较为丰富的就医行为理论模型。戴维·麦肯尼克将就医行为区分为卫生资源利用行为和就医促进行为，后者包含了预防行为、卫生服务利用行为、保健行为。在就医行为分析路径的分析上，首先，从研究主体来区分，姜丽（2010）指出，国外对于就医行为的研究分为关注结果和关注过程的研究；国内学者张容瑜（2012）将卫生服务利用行为的分析路径分为两类，一种分析影响因素，另一种分析就医路线。目前，国内大多数学者建立在Andersen模型上选取部分影响因素直接进行结果检验，并将就医行为仅仅局限于卫生服务行为。本文就医行为定义为就医促进行为，并结合Andersen模型影响因素与健康理念模型中建立新的分析路径。

（二）社区居民就医行为及其影响因素。蒋敏，李晓松（2007）利用关联规则中的Apriori算法，探讨影响患者就医行为各种因素间潜在的、有价值的关系，指出社区居民就医行为影响因素是复杂而多变的。黄欢（2010）通过问卷调查对日照市社区居民就医行为研究发现，以往就医经历、媒体信息情况、他人推荐对社区居民就医行为有影响。任晓（2010）运用spss软件统计分析，对社区居民就医行为影响因素及其影响力大小进行了研究，对就医选择影响的前八名因素为疾病程度、居民类别、婚姻状况、医疗服务价格、家庭规模、是否参保。但是国内大多数对于影响因素的分析具有分散性的特征，本文对影响因素分析进行了分类，并为政策的引入建立了影响路径模型。

（三）全科医生制度下社区居民就医行为研究。王敏，张开金（2010）提出，只有不断改善就诊环境，完善社区卫生服务模式，才能引导居民合理就医；靳婕，周颖清（2011）指出，全科医生制度缩短了人们看病治病的路径，提高了就医的及时性与可及性，就医意愿加强；陈宪泽，詹小清（2014）指出，全科医生制度中签约服务存在着供方诱导需求的现象，会影响社区居民合理就医；高其法（2006）从医患关系层面指出，全科医生的年龄、性别、学历、医疗质量及水平对社区居民的就医行为有着一定程度的影响。总得来说，国内基于基本医疗卫生服务改善对居民就医行为的研究较多，而全科医生制度对居民就医行为的影响很少。本文将从正负两个方向进行分析，并对全科医生制度的完善提出一定的建议。

三、理论模型

本模型建立在健康理念模型和卫生服务利用模型上。通过内在的知觉、态度和信念进行心理决策以及外在即输入变量共同影响就医行为。

四、现实分析

（一）全科医生的服务模式与内容。首先，我国全科医生的服务模式与先进发达国家一样为签约服务模式，即医生责任制度。二者之间的关系是通过建立契约关系而进行的委托代理关系。其次，在服务内容上，我国与其他国家也大致相似，但是包含了基本医疗服务和公共卫生服务两大项。集健康教育、预防、医疗、保健、康复、计划生育等为一体的社区卫生服务，并且与二、三级医院进行竞争与合作，双向转诊。

（二）全科医生制度对社区居民就医行为的影响路径及结

果分析。（1）准入机制。在准入机制层面，政策主要通过改变外在医生水平与态度这个因素，内在患者在心理层面对基层社区卫生服务建立信任度，从而改变患者的就医机构选择、医生选择及遵医行为。从正向来看，高学历要求及“5+3”培养模式提高了基层医疗服务水平，加强了患者就医的信心，就医机构选择回流社区，医疗费用一定程度降低，社区的遵医行为有所提高。但是，目前我国准入机制也存在着软约束力的现象，社区全科医生供不应求，高质量人才趋高就业，导致正向引导不足。（2）服务内容及模式上。在服务内容和模式上，政策主要通过改变医生建议与经济费用两个因素，来影响社区居民预防及保健行为、就医机构医生选择及用药行为。首先，全科诊疗提高了服务资源的可及性与及时性，降低了医疗费用，因此社区居民趋向社区就诊取药。其次，在委托—代理模式下，代理人与消费者建立长期关系，供方诱导需求行为会减少。再者，健康档案管理提高了居民进行健康管理的意识，但也存在着流于形式的现象，作用发挥受限制。（3）分级诊疗。在分级诊疗层面，主要是通过影响卫生服务的可及性、医疗技术水平与态度、医疗技术设备三个因素来影响社区居民就医行为。在社区首诊、双向转诊制度下，医疗服务资源可及性增强，由于政策支持，社区医疗技术设备，医生水平和态度在一定程度上提高，对社区居民就医机构选择的影响是会向社区医疗机构流向。但实际实施过程中，社区首诊的比例增加并不明显，其次，由于患者及其家人心里因素的影响，单向转诊严重，回转不畅问题层出不穷。（4）监管付费补偿激励机制。对于监管付费及补偿激励机制，两个层面进行了整合，主要是通过影响医生的水平和态度来影响社区居民对社区全科医生的信任度，从而就医机构、遵医行为、及用药行为进行引导。实际状况中，我国的监管、付费补偿激励机制并不完善，社区全科医生认为自己没有得到应有的报酬，从而对社区居民就医行为并没有形成好的正向的引导。大多数社区居民还是选择趋向大医院及专家诊疗。

（三）全科医生制度的不足及完善建议分析。（1）当前我国全科医生制度存在的问题。1）供需失衡。由于收入的差异性和制度的不完善，大多数医护人才就业趋高，供不应求。从质量上来看，准入机制软约束，社区全科医生的整体质量水平较低，大多数医生仍然是老社区的传统医生。其次，服务范围有限，局限于基层首诊与转诊，诱导需求存在。社区居民对全科医生满意度与信任度较低。2）激励机制不足。国外对于全科医生的奖励机制类似于绩效奖励，按照全科医生完成的服务数量与质量进行综合考核，一方面，提高了整体的服务质量，另一方面，对全科医生进行了奖励激励。我国在激励机制层面非常薄弱，缺乏考核，处于政府发放固定工资的状况。3）政府补贴不足。政府补贴即，增加社区居民报销比例及为全科医生提供培训学习机会、奖金福利。但目前我国对于全科医生制度下的社区主体只有制度层面的规定，补贴较少，导致制度的推广和运行缓慢，对整个社区居民就医行为的合理化作用较小。

（2）国外先进经验借鉴。1）完善准入机制与服务内容。在当前供不应求的情况下，通过高校医药专业、高级医院调用的专业人才任用及新人才的招聘来实现全科医生数量和质量的保障。其次，完善服务内容，学习国外强制性转诊手续，并且通过费用给付过程对专科医生进行约束，从而使社区居民形成从社区先就诊的就医行为。2）逐步建立起自愿签约服务。社区居民可以自由更换全科医生，促进全科医生之间的竞争，从而提高服务质量。促进医生合理的规范自身的行为，从而对社区居民进行正向的就医引导。3）政府要进行相应的补贴。在社保的基础上，通过相应的中介购买全科医疗服务，按照服务任务完成情况和人头数多少付费，对其业绩进行一个考核和奖励，即付费与个人业绩和服务质量挂钩，从而实现保障服务质量和控制医疗费用；4）建立完善的质量监督、考核、培训、激励机制。通过设置指标，如荷兰的患病率、按年龄的处方次数、服务利用年增长率、年转诊率等进行考核。并通过进一步的培训，从而提高社区全科医生的服务素养与专业技能。建立和形成好的激励机制，如与任务挂钩，通过绩效进行奖励，形成其合理的行为，为社区居民负责。

五、小结

我国全科医生制度建立之后，通过提高服医疗服务资源可及性、卫生服务质量等，对社区居民就医行为进行了一定程度的正向引导，但由于制度本身的不足，如准入机制、监管奖励机制的不完善，医生对患者也进行了一定程度的不合理导向。因此，结合现状及国外先进经验对全科医生制度进行完善有着重要的现实意义。

参考文献：

[1] 黄欢.社区居民就医行为研究[D].江苏大学，2010.

[2] 张容瑜.卫生政策要素对农村高血压患者就医行为和费用的影响研究[D].山东大学，2012.

[3] 任晓，李君荣.新医改下的双向转诊新问题与对策[J].中国卫生经济，2010，（4）.

[4] 蒋敏，李晓松，段磊.关联规则在挖掘患者就医行为模式研究中的应用[J].现代预防医学，2007，（9）.

[5] 陈宪泽，詹小清.基于全科医生的社区健康管理模式及其运行机制研究[J].中国卫生事业管理2014，（5）.

[6] 王敏，张开金，姜丽，包思敏.中国城乡患者就医行为影响因素模型研究[J].中国全科医学2010，（4）.

[7] 靳婕，周颖清.全科团队服务模式下社区护士与全科医生工作内容的研究[J].中国全科医学2011，（3）.