超敏C反应蛋白与腹膜透析患者营养状态的关联

2016-05-25娄丽璇任红旗周婷婷周玉超龚徳华刘志红俞雨生

肾脏病与透析肾移植杂志 2016年3期

娄丽璇任红旗何旭周婷婷周岩周玉超龚徳华刘志红俞雨生

娄丽璇任红旗何旭周婷婷周岩周玉超龚徳华刘志红俞雨生

目的：通过观察超敏C反应蛋白(hsCRP)，并采用多种营养评价方法，以评价hsCRP在反映腹膜透析(PD)患者机体营养状态中的意义。方法：选取2015年5月至9月在南京军区南京总医院肾脏科行PD治疗的103例患者，测定其血清炎症因子hsCRP，根据hsCRP水平将PD患者分为hsCRP升高组(hsCRP>3 mg/L) 和hsCRP正常组(hsCRP≤3 mg/L)。收集患者一般资料，采用生化指标、人体测量、生物电阻抗(BIA)及改良定量主观整体营养评估(MQ-SGA)评估患者营养状态，并根据MQ-SGA评分分为MQ-SGA>10分组和MQ-SGA≤10分组。结果：共纳入103例患者，其中MQ-SGA>10分组患者33例(32%)，MQ-SGA>10分组hsCRP较MQ-SGA≤10分组明显升高，白蛋白、前白蛋白、标准蛋白分解率(nPCR)、上臂中部周径(MAC)、上臂中部肌肉周径(MAMC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、瘦体重百分比(LBM%)及相位角(PA)均较MQ-SGA≤10组明显降低。26例(25.2%)患者血清hsCRP升高，相比hsCRP正常组，hsCRP升高组患者多种营养参数均下降，白蛋白、前白蛋白、nPCR、体质量指数(BMI)明显降低，MQ-SGA评分明显升高，BIA显示LBM%、PA均明显降低。多因素分析显示MQ-SGA评分、无脂肪的体质量指数(FFMI)、LBM%是hsCRP的独立影响因素。结论：hsCRP升高在PD患者中较为常见，并与人体测量、血生化检查、主观营养评价及人体成分分析测得营养参数均密切相关，提示检测血清hsCRP水平有助于判定PD患者营养状态。

腹膜透析超敏C反应蛋白营养不良

营养不良是腹膜透析(PD)患者最常见的合并症之一，也是导致患者掉队及死亡的重要原因。大量研究证明终末期肾病(ESRD)患者，特别是透析患者多合并不同程度的微炎症状态，长期慢性炎症导致[1]PD患者分解代谢增强、合成代谢减弱、静息能量消耗增加、肌肉萎缩等，这种消耗状态无法被营养支持治疗所逆转[2]。临床上若能早期发现机体炎症状态，及时干预或预防炎症状态的进展将有助于改善或提高透析患者的营养状况。超敏C反应蛋白(hsCRP)是反映体内炎症状态的急性时相蛋白，常作为评价机体炎症状态的敏感指标[3]。但其是否能有效地反映PD患者的营养状态，目前还缺乏较大系列的临床观察。为此，本研究通过观察hsCRP，并结合血生化、人体测量、主观营养评价及人体成分分析等方法，进行较全面的营养评估，以评价hsCRP在反映PD患者机体营养状态中的意义及价值。

对象和方法

研究对象选取2015年5月至9月在南京军区南京总医院肾脏科行PD治疗≥6月的成年患者(≥18岁)。排除标准:(1)急性肾损伤；(2)3月内感染等活动性炎症性疾病；(3)不能进行生物电阻抗(BIA)检查的患者，如自主活动受限、肢体残疾、带有植入物等；(4)恶性肿瘤及精神性疾病。

一般诊疗及透析方式入选患者设目标体重，通过调节饮食以保持体重稳定。控制血压≤140/90 mmHg，可单独或联合使用降压药，限制食盐摄入5 g/d。血脂异常采用他汀或贝特类药物干预。高血糖患者予皮下注射胰岛素并监测血糖。根据患者腹膜平衡实验、透析充分性、心功能情况选择持续不卧床腹膜透析(CAPD)或日间不卧床腹膜透析(DAPD)模式、不同浓度的百特PD4低钙(2.5%)乳酸盐葡萄糖(1.5%、2.5%)透析液及个体化透析剂量。

观察指标

一般资料采集收集患者性别、年龄、透析龄、透析方式、原发病、透析记录及伴随用药。

实验室检查空腹静脉采血检测血常规、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白、转铁蛋白、肾功能、总二氧化碳(TCO2)、血脂、hsCRP、白细胞介素6(IL-6)、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)等指标，其中iPTH、IL-6采用电化学发光法测定，试剂盒购自罗氏诊断产品有限公司，检测采用ROCHE cobas e 601全自动电化学发光免疫分析仪，hsCRP检测采用免疫比浊法，试剂盒购自日本关东化学株式会社，检测采用HITACHI7600全自动生化分析仪，所有检测根据试剂和仪器说明设置使用参数。由PDA1dquest2.0软件计算尿素清除指数(Kt/V)、肌酐清除率(Ccr)、残余肾功能(rGFR)、标准蛋白分解率(nPCR)。

人体学测量所有患者行身高、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中部周径(MAC)及上臂中部肌肉周径(MAMC)测定。其中，TSF采用压力为10 g/mm2的皮褶厚度计取肩峰至尺骨鹰突连线中点上方2 cm处测量，MAC采用标准卷尺于肩峰与尺骨鹰突中点处测量。MAMC(cm)=MAC-π×TSF(cm)。TSF、MAC检测由二名富有经验的医师在右上肢连续测量2次，取均值。

改良定量主观整体营养评估(MQ-SGA) 采用Kalantar-Zadeh等[4]改良的主观整体营养评估方法，包括病史、体格检查，共7项，每项l～5分，总分7～35分。由二名富有经验的医生进行评分，分值越高，营养状态越差。

BIA测定采用Bodystat QuadScan 4000多频生物电阻抗仪，所有患者空腹2h以上并排空腹透液0.5h后测量。患者取仰卧位，电极放置在右前臂和同侧踝部。采用5 kHz、50 kHz、100 kHz和200 kHz个离散频率，分别测量电阻和电抗。根据公式分别计算瘦体重(LBM)、瘦体重百分比(LBM%)、相位角(PA)、无脂肪的体重(FFM)及FFMI(FFMI= FFM/身高2)。人体成分分析的结果根据机器自带的定制软件计算出。

统计方法采用SPSS 19.0软件进行数据分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，非正态分布计量资料用中位数(四分位间距)表示。对连续性变量，根据分布，两组间比较采用独立样本t检验(或Mann-Whitney检验)，多组间比较采用单因素方差分析(或Kruskal-Wallis检验)。分类变量组间比较采用卡方检验(列联表任何一个单元格的理论频数<5时，用Fisher精确检验代替卡方检验)，行×表多组间比较采用列联系数。Logistic回归单变量分析的入选标准为P≤0.20，多变量回归设定入选变量α=0.05，剔除变量α=0.10。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结果

患者一般资料入选103例PD患者，其中男性51例(49.5%)，女性52例(50.5%)，平均年龄46.6±12.2岁。ESRD病因为慢性肾小球肾炎80例(77.7%)，糖尿病肾病4例(3.9%)，多囊性肾病5例(4.9%)，过敏性紫癜性肾炎5例(4.9%)、狼疮性肾炎3例(2.9%)，ANCA相关性血管炎2例(1.9%)，高血压肾损害2例(1.9%)，间质性肾炎2例(1.9%)。

17例(16.5%)患者采用CAPD模式，86例(83.5%)患者采用DAPD模式，透析龄中位数46.0月，PDV/BSA 3 890±1 019 ml/m2，尿量平均为700 ml/d，Kt/V中位数1.74(表1)。

表1 所有患者临床资料及hsCRP升高组与hsCRP正常组比较

hsCRP:超敏C反应蛋白；rGFR:残余肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺素；nPCR：标准蛋白分解率；MQ-SGA：改良定量主观整体营养评估；FFMI：去脂体质量指数

所有患者营养状态分析 103例患者根据MQ-SGA评分分为MQ-SGA>10分和MQ-SGA≤10分两组[5]。相比MQ-SGA≤10分组，MQ-SGA>10分组患者Alb、前白蛋白、nPCR水平明显降低，同时，MAC、MAMC、TSF及LBM%、PA也明显低于MQ-SGA≤10分组，而hsCRP则后者显著高于前者，提示hsCRP升高与PD患者营养不良相关(表2)。

表2 MQ-SGA>10分组和MQ-SGA≤10分组营养参数对比

MQ-SGA：改良定量主观整体营养评估；hsCRP：超敏C反应蛋白；nPCR：标准蛋白分解率

不同hsCRP水平患者一般资料及血生化比较为探讨hsCRP与传统营养参数的关系，根据hsCRP水平分为[3]hsCRP升高组(hsCRP>3 mg/L) 和hsCRP正常组(hsCRP≤3 mg/L)。其中hsCRP升高组患者26例(25.2%)，hsCRP正常组77例(74.8%)。表1所示为两组患者一般情况及生化指标，显示hsCRP升高组患者年龄、透析龄较长。与hsCRP正常组相比，hsCRP升高组Alb、前白蛋白明显降低，nPCR也明显降低。

不同hsCRP组人体测量及生物电阻抗结果比较人体测量方面，hsCRP升高组BMI明显低于hsCRP正常组，但两组TSF、MAC及MAMC无明显差别。与hsCRP正常组相比，hsCRP升高组LBM%、PA均明显下降，两组FFMI无明显差别。

hsCRP与传统营养学指标间相关性分析为了探讨hsCRP与传统营养指标之间的相关性，将所有患者根据hsCRP四分位数分为四组。发现随着hsCRP的升高，患者Alb、前白蛋白有明显下降趋势，而MQ-SGA明显升高。与此同时，LBM%及相位角等BIA检查结果亦明显降低，炎症因子IL-6随hsCRP升高而逐渐上升(图1)。

图1 根据hsCRP四分位数分组患者营养指标的变化MQ-SGA：改良定量主观整体营养评估；hsCRP:超敏C反应蛋白；组1：hsCRP≤0.6 mg/L;组2：hsCRP>0.6～≤1.2 mg/L;组3：hsCRP>1.2～≤3.1 mg/L;组4：hsCRP>3.1 mg/L

多因素分析为进一步明确PD患者hsCRP与营养状态的关系，行单因素Logistic回归显示年龄、透析龄、ALb、前白蛋白、血糖、iPTH、nPCR、MQ-SGA评分、LBM%、PA、Kt/V、FFMI是hsCRP的影响因素(由于IL-6与hsCRP有明显交互作用，因此未将其纳入回归分析)，将这些因素纳入多元Logistic回归分析，显示MQ-SGA评分、FFMI、LBM%是hsCRP的独立影响因素(表3)。

表3 hsCRP相关因素分析

hsCRP:超敏C反应蛋白；iPTH：全段甲状旁腺素；nPCR：标准蛋白分解率；MQ-SGA：改良定量主观整体营养评估；FFM：去脂体重；FFMI=FFM/身高2

讨论

长期以来，营养不良一直是影响PD患者预后的常见因素之一。究其原因主要由于诊断手段落后，干预治疗晚，而目前临床对PD患者营养不良的诊断主要依赖血生化、SGA及人体成分分析等，因操作繁琐，临床难以普遍实践，且无法从病理生理层面反映透析患者的营养状态，难以全面评估PD患者营养状态。因此，寻找反映透析患者营养状态的新指标，早期发现营养不良，将有助于预防或积极治疗透析患者的营养不良，提高透析患者生存质量及预后。

本研究发现hsCRP在反映透析患者营养状态方面具有独特的作用。本组经传统MQ-SGA评分确认营养不良的患者hsCRP明显升高，进一步分析发现，hsCRP与PD患者血生化、主观营养评价及人体成分分析等多种营养参数密切相关。随着hsCRP的升高，患者Alb、前白蛋白有明显下降趋势，MQ-SGA评分逐渐升高，BIA显示LBM%及PA均逐渐下降，证实hsCRP的升高与PD患者营养不良密切相关，提示hsCRP可反映PD患者的营养状态。

C反应蛋白(CRP)是肝细胞合成的急性时相反应蛋白，CRP持续升高提示机体存在慢性炎症，以往CRP最低检测水平在3～5 mg/L以上，免疫比浊法使CRP的最低检测水平提高到0.15 mg/L，hsCRP即是这种采用更敏感的方法检测到的CRP。HsCRP是评价PD患者炎症状态的重要炎症因子之一[1,6]，并且是PD患者心血管死亡率及全因死亡率的独立预测因子[6]。

Su等[7]研究显示PD患者血Alb与hsCRP成负相关。Dalrymple等[8]研究表明透析患者前白蛋白随CRP升高而下降。Kaysen等[9]研究发现伴随炎症状态时，增加蛋白能量摄入不能提高患者Alb水平，而在无炎症反应的患者，单纯减少饮食摄入Alb水平无明显下降。本研究发现Alb、前白蛋白均随hsCRP升高而下降，进一步证实，相比单纯营养不良，炎症反应是导致透析患者Alb、前白蛋白下降的主要原因，提示hsCRP可反映PD患者Alb、前白蛋白水平。MQ-SGA是针对透析患者设计的定量评分系统，广泛应用于在尿毒症透析患者营养评价[2,10]，Ren等[11]研究发现MQ-SGA评分与尿毒症透析患者肌肉消耗密切相关，本研究发现随着hsCRP的升高，MQ-SGA评分明显升高。BIA是评价透析患者营养状态敏感、可靠的方法，可获得较为准确的瘦体组织数据(如LBM、PA)。Ko等[12]研究证明LBM下降与机体炎症反应相关，Jacobs等[13]研究表明PA与hsCRP成负相关。本研究发现随着hsCRP的升高，LBM%及PA均逐渐下降。

由上可见，hsCRP与PD患者营养状态密切相关，本研究进一步多因素分析也发现校正了年龄、透析龄、Kt/V等因素后，营养参数MQ-SGA评分、FFMI、LBM%仍是hsCRP的独立影响因素，说明hsCRP可客观反映PD患者营养状态。IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子,广泛用于评价透析患者炎症状态。本研究也发现IL-6与hsCRP有一定的相关性，也说明hsCRP可有效评价PD患者炎症状态。

尽管hsCRP与PD患者多种反映营养参数密切相关，由于hsCRP受感染、年龄[14]、透析龄[15]、残余肾功能[16-17]等多种因素影响，因而难以准确反映PD患者营养状态。不同营养评价工具各有利弊，营养专家建议联合多种方法进行营养判定，因此结合本研究结果，建议 hsCRP可作为判断PD患者营养不良的参考指标之一，可联合hsCRP与传统营养评价工具评估PD患者营养状态。炎症反应可促进透析患者发生各种营养和代谢异常[4]，本研究旨在探讨hsCRP与PD患者营养状态的相关性，关于炎症反应对透析患者的不良影响仍需继续全面的研究探讨。

本研究是一项横断面研究、样本量较小，因而未能充分探讨hsCRP与营养不良的因果关系及诊断PD患者营养不良的价值。长期前瞻性随访更有助于分析hsCRP在诊断PD患者营养不良方面的价值，并有助于探讨炎症、营养不良对患者远期预后的影响。

小结:血清hsCRP升高在本中心PD患者中较为常见，hsCRP与PD患者营养状态密切相关，提示检测hsCRP水平有助于判定PD患者营养状态，但本研究为小样本的横断面研究，hsCRP能否明确作为诊断PD患者营养不良的参数仍需要更大样本的长期随访研究来证实。

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(本文编辑逸沐)

Relationship between high sensitivity CRP and nutritional status in peritoneal dialysis patients

LOULixuan,RENHongqi,HEXu,ZHOUTingting,ZHOUYan,ZHOUYuchao,GONGDehua,LIUZhihong,YUYusheng

NationalClincalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

YUYusheng(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

Objective：Malnutrition is common in peritoneal dialysis(PD) patients, previous studies suggest that inflammation is strongly associated with nutritional status in PD patients. High sensitivity CRP (hsCRP) is one of the inflammatory markers，this study was aimed to explore the relationship between hsCRP and malnutrition and to what extent hsCRP could reflect nutritional status in PD patients. Methodology：One hundred and three PD patients were enrolled into this cross-sectional study. They were checked for hsCRP, and divided into two groups as the hsCRP>3 mg/L and the hsCRP≤3 mg/L according to the serum hsCRP level. Data collected included demographic data、laboratory examination variables、anthropometric measurement、Modified quantitative subjective global assessment(MQ-SGA)score and bioelectrical impedance analysis, patients were also divided into two groups as MQ-SGA>10 and MQ-SGA≤10 according to the MQ-SGA score. Results：Of all 103 patients, 32%(33/103)belonged to the MQ-SGA>10 group, which had markedly lower album、prealbumin、normalized protein catabolic rate (nPCR)、Mid arm circumference(MAC)、arm muscle circumference(AMC)、triceps skinfold thickness(TSF)、lower lean body mass(LBM%)、phase angle(PA)and higher hsCRP. 25.2% (26/103) patients had serum hsCRP over 3 mg/L, compared to the patient with lower serum hsCRP, the hsCRP>3 mg/L group had markedly lower album、prealbumin、nPCR、body mass index(BMI)、LBM%、PA and higher MQ-SGA score。A multiple logistic regression analysis showed that MQ-SGA score、fat free mass index(FFMI)、LBM% were independent factors affecting inflammation. Conclusion：These data suggest that elevated hsCRP was common in PD patients. HsCRP is strongly associated with nutritional status in peritoneal dialysis patients. Elevated hsCRP can be useful clues for the existence of malnutrition.

peritoneal dialysis high sensitivity CRP malnutrition

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.006

国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04,2015BAI12B05)

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科硕士研究生(娄丽璇) 国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所(南京，210016)

俞雨生(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

2016-01-27