李广彬，陈秀民，王在斌，齐志远，韩鹏，姜志圣，马士超

(濮阳市中医院骨科，河南 濮阳　457000)



髋臼内壁截骨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良

李广彬，陈秀民*，王在斌，齐志远，韩鹏，姜志圣，马士超

(濮阳市中医院骨科，河南 濮阳457000)

摘要：目的探讨髋臼内壁截骨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)并骨关节炎的近期临床疗效和手术技术。方法2011年5月至2015年2月，采用结合髋臼内壁截骨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)合并骨关节炎患者共19 例，其中男2 例2 髋，女17 例18 髋，于术后3、6、12个月及以后每年随访一次，通过拍摄X线片观察患者臼杯有无松动，臼底截骨愈合情况。通过对髋关节进行Harris评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，评估近期疗效。结果18 例得到随访，患者术前及术后采用Harris评分，其中11 例由术前平均(76.52±3.08)分，增至术后(97.39±2.32)分，4 例由术前平均(59.32±6.08)分，增至术后(74.39±5.12)分，优良率为83.33%。术前术后关节活动度及Harris评分、VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.01)。所有患者术后均无伤口感染，假体松动及关节脱位等并发症。结论髋臼内壁截骨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良(CroweⅡ、Ⅲ型)并骨关节炎是一种有效的治疗方法，近期疗效满意。

关键词：髋臼发育不良；骨关节炎；臼底截骨

髋关节发育不良(development dysphasia of hip，DDH)是指髋臼发育较浅，倾斜角度大，髋臼对股骨头包容覆盖不良的一种先天性髋部发育畸形。早期可无症状，随着下肢负重时间的延长，晚期出现的骨关节炎常会严重影响正常行走及日常生活，对髋关节发育不良的患者行全髋关节置换，能明显缓解髋关节的疼痛，改善髋关节功能[1-2]。但髋臼的发育不良和髋关节半脱位，明显增加了全髋关节置换的难度。虽然全髋关节置换术近年来在不断完善，但在进行成人髋臼发育不良的全髋关节置换时髋臼假体的安放仍有许多问题需要解决[3]。我院自2011年5月至2015年2月采用结合髋臼内壁截骨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良(Crowe Ⅱ、Ⅲ型)并骨关节炎患者共19 例，近期疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共19 例，男2 例2 髋，女17 例18 髋；年龄45～68 岁，平均59 岁。病史5～25年，平均9年。所有患者入院后行X线片及CT检查，其中Crowe Ⅱ型16 例、Crowe Ⅲ型3 例，患者性别构成、年龄、身高体重指数、Harris评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术前病程等一般资料差异均无统计学意义，假体类型选用国产或进口髋关节假体。双髋关节病变依据病情采用分期或同期进行置换。

1.2手术方法全麻或椎管内麻醉，侧卧位，手术采用髋部后外侧入路，依次切开皮肤及皮下组织，钝性劈开阔筋膜张肌及臀大肌，在股骨大粗隆处切断外旋肌群及关节囊，助手屈膝屈髋内旋下肢，从后侧脱出股骨头，在小转子上方1.0～1.5 cm截骨；术中显露髋臼横韧带，若髋臼横韧带被骨赘覆盖，清除骨赘后显露，寻找髋臼前后切迹，以髋臼前后切迹连线的垂直平分线上2.5～2.8 cm定位髋臼旋转中心，必要时术中拍摄X线片确定真臼的位置，用钻头在髋臼中心钻透臼底以测量臼底厚度，然后用弧形骨刀环状截骨，直径约为髋臼直径的1/2，使截骨块呈“软木塞”状，楔形向内，用打入器将截骨块打入盆腔，深度为所测臼底厚度的2/3(见图1)。用由小到大的髋臼锉依次打磨髋臼，选择合适的髋臼假体，使之保持外展40°～45°，前倾15°～20°，采用“压配式”植入，装入臼衬。助手保持下肢位置，行股骨侧盒形骨刀开髓，依次扩髓，选择合适的股骨假体，使之保持前倾10°～15°，打入股骨柄，球头试模安装后，检查松紧度，各方向活动无脱位倾向，选择安装合适的球头，复位髋关节。若髋臼外上缘存在较少的半月形骨缺损，可将磨削的骨泥填充骨缺损处。生理盐水冲洗放置引流管，逐层缝合，关节腔内注射氨甲环酸。

图1　臼底截骨示意图

1.3术后处理术后给予消炎、消肿、抗凝治疗，抬高患肢，尽早进行患肢主动活动，辅助足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成，术后48 h后拔出引流管，术后3～5 d扶拐下地活动，8～12周后完全负重。

1.4随访及评价术后1周内拍片，术后1个月、3个月、6个月及1年拍片复查，了解截骨愈合情况，进行不同时期Harris评分和VAS评分。

1.5疗效评价标准髋关节功能按Harris[4-5]评分进行，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。

2结果

18 例得到随访，1 例去世失访。随访时间3～24个月，平均18个月，术后患者步态无跛行、脱位、假体松动及感染等并发症，疗效确切，患者满意；X线片显示髋臼截骨骨性愈合，假体位置正常。术后关节活动度术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，术前及术后Harris评分及VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。术前及术后最后一次复查时的Harris评分及VAS评分变化见表2。

典型病例手术前后影像学资料见图2～5。

3讨论

对于成人髋臼发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)行全髋关节置换术，因为髋臼及股骨近端的发育异常，以及髋关节脱位引起的肢体短缩导致髋关节周围软组织挛缩，临床医师面临很大挑战。手术的难度在于对发育异常髋臼的重建，以及足够髋臼假体骨性覆盖。为解决此难题，近年来，国内及日本、韩国[6]针对髋关节发育不良采取了一种新的术式——髋臼内壁截骨内陷术。我们采用该方法，取得了较好的效果。

3.1髋关节发育不良的病理改变髋关节发育不良的最初病理改变是在髋臼，通常表现为髋臼发育浅小，臼底骨量较多，髋臼对股骨头的包容差、覆盖少，两者不能达到生理性同心，股骨头呈现半脱位状态，丧失了正常的解剖关系，破坏了内部生理环境，髋关节负重面积减少，局部压强增加，承重区关节软骨应力增加导致软骨细胞发生固缩、碎裂、变性坏死。关节软骨面出现不同程度的硬化、囊性变、剥脱，骨质外露。刘瑞宇等[7-8]对13 例成人DDH患者进行CT扫描，通过表面遮盖和多平面重建观察发现髋臼变浅变小，髋臼外上方普遍存在不同程度的骨缺损，髋臼后壁有一定的骨储备。部分髋关节骨赘增生严重，除覆盖髋臼使髋臼变浅外，也使前倾角变小。髋关节发育不良常伴股骨颈的发育异常，如前倾角及颈干角大于正常角度，股骨髓腔发育较细等。

表1　术后髋关节活动度

表2　手术前后Harris评分及VAS评分比较，分)

图2　术前X线片示双侧髋臼发育不良

图3　全髋关节置换术中给予左侧臼底截骨，术后X线片显示截骨处(如箭头所示)

图4　术后20个月X线片示截骨处愈合

图5　对侧发生髋关节炎，全髋关节置换术中行臼底截骨，术后X线片显示截骨处(如箭头所示)

3.2髋臼截骨的解剖基础对于髋关节发育不良并骨关节炎患者，通常情况下髋臼发育浅，但臼底骨量丰富，特别是在臼底的中下部骨量尤为丰富，这为臼底截骨提供了良好的解剖基础。术中只要能找到真臼，并以髋臼中心为同心圆，以打入“软木塞”状骨块相平的深度作为髋臼磨削深度，按照常规手术方式安装髋臼假体，加深的髋臼能较好的覆盖髋臼假体以获得良好的初始稳定，且能保留臼底骨量，减少植骨，从而减少植骨所带来的并发症。

3.3术中真臼的确定对于髋臼发育不良并骨关节炎患者，国内外大多学者倾向于将臼杯安放在真臼上，他们认为将臼杯置于真臼上，一是可以延长肢体，使髋关节处于正常时生理位置，改善外展肌功能；其次是能避免假体在非正常的生理状态下加速磨损[9]，所以术中对真臼的准确定位对于恢复正常旋转中心至关重要，旋转中心安置不当将直接导致全髋置换术后跛行、严重聚乙烯磨损、假体松动等并发症[10]。Johnston等[11]通过数学模型计算认为：髋臼安置于真臼外，臼杯的水平外移将严重损害假体固定的力学环境。李雄峰等[12]对29 例32 髋髋关节发育不良并骨关节炎患者进行髋关节置换，重建髋臼中心，术后效果良好，他们认为创建髋臼中心能够延长肢体，提高假体寿命，明显改善关节功能；Stans等[13]对Crowe Ⅲ型发育不良髋关节患者施行的骨水泥全髋关节置换术进行了平均16.6年的随访研究，结果表明：安置在真臼位置的臼杯松动率为42.3%，而安置在真臼外的臼杯松动率高达88.3%。笔者认为对髋臼骨赘增生明显的患者，真臼的下部被大量骨痂填充，股骨头圆韧带断端覆盖于骨痂之下，所以有时术中很难以圆韧带止点及卵圆窝作为寻找真臼的解剖标志，但这些患者的髋臼横韧带往往存在。笔者参照周建生等[14]提供方法进行髋臼中心定位，髋臼中心在髋臼前后切迹连线的垂直平分线上，并测量出髋臼中心距离髋臼前后切迹连线中点的距离平均约为28 mm；若上述方法不能确定真臼位置，可通过术中拍摄X线片确定真臼的位置。

3.4注意的问题a)术前做好充分的准备，对于发育不良的髋臼，形状呈椭圆形，浅平，上下径较大，术前应在X线片上仔细测量以确认旋转中心，估计髋臼上方覆盖情况及髋臼加深程度。我们常规行CT检查以了解髋臼前后壁骨质情况及前后径，以免术中过度扩锉髋臼致前后壁骨量丢失过多，妨碍术后假体的稳定。髋臼后上缘的骨质较厚，在髋臼发育不良患者中较为明显，所以术中逐级加大加深髋臼时应指向髋臼后上缘，保持前后壁的完整性；对于股骨侧，由于髓腔较细，扩髓要充分，避免强制性植入假体，以免假体周围骨折，扩髓方向应以术前评估和术中股骨截骨平面最长轴为参照，保持10°～15°前倾角[15]。术前通过CT测量股骨颈前倾角大小，若股骨前倾角过大，采用S-ROM假体。b)术中截骨前，应首先找到真臼，清除覆盖在真臼上面增生的骨赘及纤维组织，显露臼底，按上述方法找出髋臼中心，先用钻头钻透臼底，测量臼底厚度，然后用弧形骨刀环状截骨，截骨的直径约为髋臼前后径的1/2，使截骨块呈“软木塞”状，楔形向内，用打入器将截骨块打入盆腔，深度为所截骨块厚度的2/3，待完成髋臼磨削，试摸安装合适后，安装臼杯，若髋臼外上缘骨缺损较少，可将磨髋臼时磨下的骨泥填充骨缺损处。c)对于臼底截骨后，髋关节旋转中心内移，一方面能增加假体的覆盖，增加假体的稳定性；但另一方面却导致关节偏心距缩短，臀中肌需增加力量维持髋关节稳定，所以为了预防术后肢体短缩及髋关节脱位，术中需要选择加长的合适的股骨头假体，以纠正偏心距的短缩。

3.5本方法与其他方法的比较治疗成人髋关节发育不良并骨关节炎，髋臼重建有髋臼上移、股骨头结构性植骨及钽块植入等方法。每种方法各有优缺点。

对于髋臼上移技术，主要是适用于Ⅳ型DDH，虽然髋臼上移技术有增加臼杯骨性覆盖、初始稳定性好、手术操作相对简单、不需要植骨及手术时间短等优点[16]，但髋臼重建在非正常髋关节旋转中心，髋关节生物力学发生改变，导致臀中肌效能减退，出现跛行、关节内应力增加，关节磨损增加，从而发生假体早期松动。

对于股骨头结构性植骨及钽块植入方法，主要适用于髋臼骨缺损较重、臼杯覆盖率小于70%、影响髋臼初始稳定性患者。当臼杯骨性覆盖率超过70%，假体是稳定的，不需要植骨；若臼杯骨性覆盖率不到70%，影响髋臼初始稳定性时，需要自体股骨头结构性植骨或钽块植入。但存在骨折不愈合或骨吸收导致假体松动、钽块价格昂贵等不足。Bicania等[17]认为，当假体负重区骨性覆盖面积小于70%时，假体稳定性将受到影响。本组病例均未行股骨头结构性植骨或钽块植入。

臼底截骨加深臼杯的方法适用于Crowe Ⅱ、Ⅲ型患者。本方法优点：a)通过对髋臼旋转中心的准确定位，将髋臼假体安放在真臼上，可使髋关节处于正常生理位置，改善外展肌功能，减少髋关节在非生理状态下的髋臼磨损，且增加了髋臼假体的稳定性；b)经臼底截骨内陷，最大限度增加对髋臼假体的覆盖和髋臼前后壁对假体的夹持。对于发育不良、浅平而陡峭的髋臼而言，髋臼的深度往往决定着髋臼假体的覆盖程度和初始稳定性，若磨削的过浅，覆盖不良，初始稳定性差；磨削的过深，导致磨穿臼底，甚至造成髋臼的中心性脱位。经臼底截骨内陷，达到了髋臼假体覆盖率70%以上，不需要结构性植骨，不会出现臼底磨穿，增加了假体稳定的目的。若存在假体上方半月形骨缺损，可将磨削的骨泥填充骨缺损处，增加骨储备。c)经臼底截骨髋臼内陷，能够较多保留臼底骨量，为二期翻修增加骨储备。当然髋臼内壁截骨也存在一些缺点，如内移过多导致盆腔内器官损伤及相邻血管的闭塞、股骨头旋转中心的内移导致下肢力线改变。

总之，髋臼内壁截骨治疗成人髋关节发育不良并骨关节炎，优点突出，效果明显，近期疗效满意。由于该术式开展病例数量较少，远期效果有待于进一步随访观察。但该术式不失为一种治疗成人髋臼发育不良并骨关节炎的有效方法，值得推广应用。

参考文献：

[1]阎承奎,李正维,刘安伟,等.全髋关节置换术治疗DDH继发骨关节炎的近期疗效观察[J].实用骨科杂志,2010,61(9):14-16.1

[2]吴岳嵩,汪滋民,王志伟,等.CroweⅣ型髋关节发育不良的全髋关节置换术[J].中华骨科杂志,2010,30(2):1888-1891.1

[3]李宇俊,文立成,曹永平,等.全髋关节置换术治疗晚期髋臼发育不良[J].实用骨科杂志,2012,18(3):203-206.1

[4]丁悦,许杰.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的应用[J].中华关节外科杂志(电子版),2009,3(5):34-36.1

[5]黄必留,余楠生.人工全髋关节置换术后Harris评分[J].现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(1):44-46.1

[6]MaisumoboT,KabalaT,NishinoM,etal.Acetabulum-impact-ingtotalhiparthroplastyforsevereacetabulardysplasia[J].Muscu-loskelRes,1999,3(1):6.1

[7]刘瑞宇,王春生,王坤正,等.螺旋CT三维成像在成人髋臼发育不良髋关节置换术前髋臼评估中的应用[J].中华关节外科杂志(电子版),2007,1(1):35-38.1

[8]刘瑞宇,王坤正,王春生,等.三维表面遮盖法结合多平面重建在成人髋臼发育不良髋关节置换术前髋臼评估中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):643-645.1

[9]孙俊魁,王义生,李军伟,等.全髋置换术治疗髋关节发育不良伴骨关节炎34例报告[J].中国矫形外科杂志,2012,20(15):1374-1376.1

[10]张洪,周一新,黄野,等.髋臼内壁截骨术在发育不良髋关节全髋置换髋臼重建中的应用[J].中华骨科杂志,2005,25(4):223-226.1

[11]JohnstonRC,BrandRA,CrowninshieldRD.Reconstructionofthehip:amathematicalapproachtodetermineoptimumgeomet-ricrelationships[J].JBoneJointSurg(Am),1979,61(5):639-652.1

[12]李雄峰,管国华,李建有.髋关节发育不良人工全髋关节置换术中髋臼中心重建[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(9):1037-1040.1

[13]StansAA,PagnanoMW,ShaughnessyWJ,etal.ResultsoftotalhiparthroplastyforCroweTypeⅢdevelopmentalhipdyspla-sia[J].ClinOrthopRelatRes,1998(348):149-157.1

[14]徐陈,周建生,程鸿远,等.髋臼中心定位器在髋臼标本解剖测量中的应用及其临床意义[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(6):465-469.1

[15]庞彤,李泉,梁柱德,等.人工全髋关节置换治疗成人髋关节发育不良合并骨关节炎[J].实用骨科杂志,2011,17(7):587-589.1

[16]任鹏,柴伟,周勇刚,等.人工全髋关节置换治疗CroweⅡ、Ⅲ型发育性髋关节发育不良———非骨水泥臼杯高旋转中心安放的短期随访结果[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(2):145-150.1

[17]BicaniaG,DelimarD,DelimarM,etal.Influenceoftheacetabularcuppositiononhiploadduringarthroplastyinhipdysplasia[J].IntOrthop,2009,33(2):397-402.

Early Clinical Effect of the Osteotomy of Acetabular Medial Wall in Total Hip Arthroplasty for Treatment of Developmental Dysplasia of Hip

Li Guangbin，Chen Xiumin，Wang Zaibin，etal

(Department of Orthopaedic，Puyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Henan 457000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the early-term clinical effects and surgical technique of osteotomy of acetabular medial wall in total hip arthroplasty(THA) for developmental dysplasia of hip (DDH) of Crowe Ⅱ Ⅲ type.MethodsFrom May 2011 to February 2015，nineteen patients of DDH with osteoarthritis received osteotomy of acetabular medial wall in THA(2 male 2 hips，17 female 18hips).Whether the acetabular cup was loose，as well as whether achieving bony union would be checked through the X-ray.All the cases were followed up in 3、6 and 12 months after operation and all patients were evaluated with Harris hip score and VAS hip score.ResultsEighteen cases were followed up，patients were accessed by Harris score both before and after operation changed.In 11 cases，the Harris score improved from 78.32(76.52±3.08) before operation to 96.46 (97.39±2.32) after operation，and 4 cases with an average of 64.81 (59.32±6.08) points preoperatively rose to 87.36 (74.39±5.12) points.The excellent and good rate was 83.33%.Preoperative ROM，Harris hip score and VAS hip score were very different from postoperative，which was a statistical difference (P<0.01).No patients had a postoperative wound infection and complication such as prosthetic loosening and joint dislocation.ConclusionOsteotomy of acetabular medial wall in THA is effective for treatment of DDH(Crowe Ⅱ Ⅲ type) with osteoarthritis，and the short-term effects are satisfactory.

Key words：developmental dysplasia of hip；osteoarthritis；osteotomy of acetabular medial wall

作者简介：李广彬(1975- )，男，主治医师，濮阳市中医院骨科，457000。

收稿日期：2015-11-21

中图分类号：R687.4+2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0305-05

*本文通讯作者：陈秀民