□ 申文江

胰腺癌
——选择最有效的治疗

□ 申文江

申文江教授现任《癌症康复》杂志副主编，北京医科大学附属第一医院放射肿瘤科主任医师、教授、研究生导师、政府津贴获得者。中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员，北京抗癌协会理事。擅长对肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的诊治。

胰腺癌发病隐匿，进展快，恶性程度高，预后差。胰腺癌的发病率在全世界都呈现升高的趋势。胰腺癌的治疗始终是肿瘤界专家和医师努力研究的领域。

外科依然是主攻部队

胰腺癌的治疗应当首选外科手术，特别是局限期的胰腺癌。但遗憾的是，胰腺癌很难在早期发现，确诊的胰腺癌患者，80%都无法进行根治性手术。根治切除的胰腺癌局限期患者，5年生存率不到5%；局部晚期或有转移的胰腺癌患者，50%的病人（中位生存期）仅能生存6个月左右，5年生存率不到2%。

胰腺癌手术成功的关键是早期发现，早期手术。为达到这个早期发现的目的，肿瘤专家找到了发生胰腺癌的高危人群。在这个高危人群中的人，应当定期进行体检，争取早发现、早确诊、早手术治疗，提高治愈率。

胰腺癌的高危人群包括：40岁以上、有上腹部不适等症状，长期大量吸烟、饮酒，有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎患者，肥胖并伴有糖尿病或者突发糖尿病，良性胃大部切除20年以上。胰腺有癌前病变的患者：胰腺黏液性囊肿，逐渐增大；胰腺导管内乳头状黏液腺瘤等。长期接触有毒、致癌物质的工种。上述高危人群，还应包括突发黄疸的患者。

胰腺癌根治手术切除的要求较高，原因是胰腺癌周围脏器、血管关系复杂，手术难度较大，很可能不单是切除肿瘤，可能还要做肠管吻合、血管重建和淋巴结清扫，必要时要行联合脏器切除。根治切除或扩大根治切除，不仅考验手术医生，也是病人的创伤负担。随着技术进步，目前胰腺癌根治手术也进入微创手术时代，如腹腔镜下的根治切除，以及机器人手术。必须根据病情选择合适的手术方案。

胰腺癌是全身性疾病，特别是具有嗜神经的特性，手术难以估计边界，术后很容易扩散转移。至今，外科手术治疗的Ⅰ期、Ⅱ期胰腺癌在1年、3年、5年全组生存率分别只有53%、21%和14%。

放射治疗异军突起

长期以来，放射治疗在治疗胰腺癌时受到设备和技术的限制，更因为对胰腺癌没有正确的认识，难以找到放射治疗的靶区，对肿瘤给不足充分的根治放疗剂量，以致放疗难以发挥作用。

现代放疗的进步，改变了“英雄无用武之地”的状态。图像引导下的放射治疗（IGRT）和体部立体定向放射外科（SBRT，或称为立体消融放射治疗，SABR），采用四维跟踪肿瘤的射线，保证提高肿瘤靶区的剂量，不但杀死胰腺癌细胞，同时又可以保护好周围正常组织器官，使之免受放射线的损伤。这种精准放射治疗时间短，疗效明显提高。

局限性的胰腺癌，最适宜放射治疗，即使是可以手术的胰腺癌，如果患者因为医疗条件不能适应手术，或者患者不愿意手术，也可以用放射治疗，显然放疗是无创性治疗。还有些病人虽然进行手术治疗，但开腹之后发现已经没有手术机会，不可能根治，术后仍然需要放射治疗。

手术后复发或者局部晚期不能手术的病人，可将放疗作为挽救性治疗。

胰腺癌Ⅰ期、Ⅱ期的病人，采用放射治疗的1年、3年、5年全组生存率是79%、32%和21%。这个结果可与外科比较，而且未来采用更先进的技术，疗效会更好。

手术中发现胰腺癌无法切除，可以在手术中植入放射性粒子，外科与放疗科医师合作，达到治疗胰腺癌的目的。

化疗的辅助作用

尽管化疗对胰腺癌的作用很不肯定，但近年来还是有一些进展。

难以手术的局部晚期胰腺癌，可以先用新辅助化疗，即术前化疗，用伊立替康、奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶，或用卡培他滨，可能提高手术切除率，提高病理缓解率。

胰腺癌术后用吉西他滨辅助治疗，可明显延长无病生存期、总生存期，提高5年生存率。

对晚期有转移或术后复发、放疗后复发的胰腺癌，可以给予姑息性化疗。盐酸吉西他滨、纳米脂质体封装的伊立替康等方案或药物，都有延长生存期和改善生存质量的作用。

靶向治疗方兴未艾

至今，胰腺癌的靶向治疗仍是研究的热点。只有厄洛替尼联合吉西他滨可能显著延长生存期。

胰腺癌在组织结构上有一大特征，就是含有丰富的炎症性纤维间质。在胰腺癌中也含有促炎症反应的细胞因子，与其相关的信号通路会在癌细胞发生、发展中起重要作用。因此这些信号通路就能成为分子靶向治疗的重要靶点。这些研究正在进行，期盼不久有用于临床的明确结果。

多学科合作是理想之途

胰腺癌是复杂的病理进程，具有众多未知数，绝非单一科室可以圆满解决治疗的问题。集合多学科的智慧，可能是攻克胰腺癌最有效的途径，多学科联手合作，达到理想的治疗效果。