□ 文/杜 创

互联网撬动医疗体制革新

□ 文/杜 创

互联网医疗，即以互联网为媒介的医疗服务及其周边服务，如网上健康资讯、在线咨询、网上预约挂号、在线诊疗、网络预约上门、医院信息化（就医流程优化）、医生辅助系统、可穿戴设备（慢病管理）、医药电商等。这是比较宽泛的概念使用方法，也有人使用狭义的定义，即仅指在线诊疗（网上诊断）。本文沿用宽泛的定义。2014年，与大洋彼岸的美国几乎同时，中国互联网医疗领域迎来爆发性增长，在当前经济转型背景下，一时成为社会，尤其是投资界热门话题。政策制定者和研究者尤其关注：互联网会为中国医改带来什么？

当前医疗体制的“痛点”

2009年，我国启动了新一轮医药卫生体制改革。7年过去，新医改取得了一定的成就，医疗卫生领域部分问题得到缓解，尤其是“需求侧”—医疗保障体系建设，基本实现了“全民医保”，实际保障水平也大幅度提高。但是，“供给侧”仍有两大“痛点”未见显著改观。一是医疗资源配置失衡，优质资源集中于大城市三级医院。其结果，便是病人向大医院集中、基层医疗机构门可罗雀。二是价格机制扭曲，体现医生人力资本价值的诊费等医疗服务费用被严重低估，以药补医、以检补医等导致的过度医疗现象严重。上述问题其实也是新医改一直要面对的问题。7年来，相关部门出台了一系列政策文件、措施，力图解决供给侧问题，但是收效甚微：城市公立医院改革进展缓慢，基层医疗卫生机构激励机制缺失，社会办医“玻璃门”现象严重，“医药分开”难见实效。

问题根源在于医疗卫生体制的行政化。

这种行政化，首先表现在以行政手段实施医院分级管理制度，人为将医院分为三、六、九等，即一级、二级、三级，各级之内再分甲、乙、丙等，等于明白无误地告诉患者和医生，三甲医院是最好的医院，基层医疗卫生机构、一级医院是相对差的，看病最好要去三甲医院，就业也要争取去三甲医院。再加上事业单位人事管理制度对体制内医生的“捆绑效应”，优质医疗资源集中于大城市、大医院就不足为奇了。在这样的体制现状和民众预期之下，即使三甲医院有少数大医生愿意走出体制，受雇于民营医疗机构、基层医疗卫生机构，甚至自己开诊所，短期内也难以吸引到足够的病人。于是，病人向大医院集中成为均衡状态，难以打破。

这种行政化，还表现在对医疗服务的价格管制。压低医疗服务价格，允许医疗机构通过卖药、做检查来维持运转，本质上是医疗价格管制的结果。尽管管制者多少意识到了价格扭曲带来的问题，并试图调整，但是“提高体现医生人力资本价值的诊费等医疗服务价格”的政策口号已经喊了二十余年，其结果不过是这次将挂号费从1元涨到2元，下次再涨到3元，以药补医、以检补医的局面并无改观。这里问题的关键是：什么才是合理的医疗价格，只能由市场决定，管制者是定不准价格的。如果管制者可以定准价格，我们也就不需要从计划体制走向市场体制了！

鉴于这些弊端，医疗体制“去行政化”已成为必须。但是，如何才能去行政化呢？

杜 创

中国社会科学院公共政策研究中心副主任

图1 互联网医疗平台：资源整合者

互联网医疗优化医疗体制的可能性

要打破从行政主管部门到公立医疗机构的行政化链条，在体制内“转圈圈”是无济于事的。过去数年，医改政策一直强调“管办分开”、“政事分开”，但效果并不明显，即是明证。关键还在于医生自由执业，摆脱事业单位编制，形成医生与医院之间的市场契约关系。医生自由执业在成熟市场经济国家早已是主流，医院只是医生执业的平台之一。（即使在公立医院占主导的英国，全科医生也是自由执业的。）然而，如何才能实现医生自由执业呢？医生自由执业需要平台。在国内，限于各种政策的实际制约，仅仅出台文件允许医生自由执业开诊所，是远远不够的。互联网医疗平台可能提供有力支援。

从经济学角度看，真正意义上的互联网医疗平台，如美国的Teladoc等在线诊疗平台，有三个基本特征（图1）。（1）提供了多种服务：既为患者服务，也为医生服务。（2）平台有双边正外部性：平台上注册的医生越多、平均医术越高，则患者越愿意使用该平台寻找合适的医生；而平台吸引的患者越多，则越多医生愿意在该平台注册。（3）双侧垄断定价（最优价格结构）：平台组织对两侧都有定价能力，可以选择最优的价格结构：是对医生收费还是对患者收费（普通医疗服务费用之外，使用平台的费用），还是两侧都收取一定的费用。

图2 互联网医疗平台：互联网技术服务提供者

国内一些领先的互联网医疗平台，如微医集团（挂号网）、春雨医生等，正在从单纯的就医咨询、挂号服务等转型在线诊疗或线上线下整合，初步展现出上面一些基本特征，可望促进分级诊疗、形成市场决定医疗价格的机制，进而撬动整个医疗体制的革新。其优势主要体现在以下两个方面。

第一，利用互联网医疗平台汇聚核心资源、招牌资源。国内一些互联网医疗平台，从医疗外围服务或医疗体制痛点入手，已经积累了一定的资源，尤其是患者群。比如很多以提供预约挂号服务为主的网站，注册患者规模庞大；一旦时机成熟，加上合理的机制，是有可能发挥导流作用的。而在医生这一侧，目前阶段出来自由执业的多是招牌医生，但分散于全国各地；借助互联网医疗平台，有可能整合这非常有限的招牌资源，实现最大程度的外溢效应。

第二，互联网医疗平台可以采取更灵活的价格结构。目前部分公立医院可以利用过度用药、过度检查、红包、回扣等方式，突破医疗服务和医药价格管制；但其价格结构从根本上是扭曲的。互联网医疗平台也无法改变医药价格管制本身，不过有更大的回旋空间设计医生报酬、平台本身的收费等，优化价格结构、吸引医生患者加入平台的潜力很大。而且，与公立医院相比，互联网医疗平台可依赖更加灵活的资本市场，融资项目的试错空间更大。

互联网医疗的现实制约和政策建议

尽管存在着这些积极的可能性，我们也应该清醒地认识到：可能性会否变为现实，还取决于一系列条件。其实要从广义角度论中国的互联网医疗，“××系医院”通过搜索引擎导流可能是最早的典型案例了。此外，体制内的远程医疗平台也探索有年，但一直处于可有可无的角色，并未显著改观医疗资源配置。这些例子提示我们：互联网能否撬动医疗体制革新，关键是互联网医疗平台在承担什么样的角色。

如果互联网医疗平台只是单纯的互联网技术服务提供者（图2），则其和医生一样，本质上只是医院吸引患者、为患者服务的生产要素之一（尽管只是签约关系而非雇佣关系）。此时真正有资源配置能力的平台是医院本身而非互联网医疗平台，互联网医疗平台（或更准确地说是互联网技术服务提供商）并不会对现行医疗体制产生根本性影响，反而可能会强化现行体制，比如三级医院就医流程优化，可能会促使病人进一步向三级医院集中；甚至可能放大现体制的弊端，比如前文所举“××系医院”的例子。

相反，如果互联网医疗平台不仅仅是技术服务提供者，同时承担了资源配置者的角色，成为医生网络和患者网络的构建者、协调者，“鲶鱼效应”才可能出现。这里的差别，其实也就是“+互联网”与“互联网+”的差别在医疗领域的表现。

如何推动互联网医疗平台成为资源配置者？除了平台自身的战略诉求以外，政府的政策导向也很关键。以“网上诊断”的合法性为例，目前有一定争议，即使在美国也是如此，因其对既得利益的触动很大。前文提到的Teladoc是美国最大的在线诊疗平台，多年来一直陷入与Texas Medical Board （特定医生团体）的法律诉讼，至今未了。就我国现实而言，政策导向的空间很大，我们有下列建议。第一，在线诊疗的监管原则：“坚持资质、放开形式”。“坚持资质”，即不论网上诊断、面对面诊断，都必须是执业医生做出的诊断，无执业资质者不能诊断，非医疗机构也不能雇佣签约医生开展医疗服务。然而，网上诊断本身只是形式，不必以行政手段禁止；是否符合医学规律、有没有效果，哪些病种网上诊断效果更好、哪些更差，这些都交医院、医生专业判断，患者、医保机构自主选择。第二，减少对互联网医疗的直接行政干预。允许社会力量在不违反法律的前提下，搭建各种形式的互联网医疗平台。尊重行业首创，对互联网医疗适用的病种范围、业务范围等，只要不涉及财政资金投向，尽量不要出台所谓“指导意见”，允许试错，才有创新发展。第三，实施医师执业“区域注册”（比如只要在北京范围内即可执业，不必限于特定医疗机构），解决多点执业的法律法规障碍。

古希腊哲人阿基米德曾说：“假如给我一个支点，我就能撬动地球”。互联网会是中国医疗体制革新的那个支点吗?我们拭目以待。

责任编辑：向坤

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