病历书写问题及对策新论

2016-05-16尤列汤月琴

东方食疗与保健 2016年12期

关键词：病历书写医生

尤列汤月琴

常州市第二人民医院服务中心 213003

病历书写问题及对策新论

尤列1汤月琴通讯作者

常州市第二人民医院服务中心 213003

关于病历的书写问题，历来已经多有研究人员进行分析，但多凭借经验指出问题，而常常存在遗漏之处。本文通过前人的数据分析，更为科学、全面地分析病历书写问题，并指出对策。既是对前人论述的一次梳理、取舍，也根据数据，提出了自己对于病历书写问题的新的观点。

病历书写；问题；对策

一、病历书写的必要要求

病历书写的具体情况，或许根据不同的科室、医生，而有细微的不同。但是，病历书写必然有着最基本的要求。唯有达到了这些基本的要求，病历书写才能算得上合格。不然，就是病历书写存在缺陷。这牵涉到患者的身体健康，乃至医院的整体利害。所以，首先需要明确病历书写的基本要求，作为指出病理书写问题的基础。

1、精确

书写的精确，是病历的第一要义。

医生必须将每一容易引起误解的地方，都进行精确的描述，以免产生歧义，并最终导致对患者产生不利的影响。例如：患者的岁数、性别，患者患病处的位置（左侧还是右侧）等等。

其次，医生应当将患者的情况、感受，予以清晰明确的传达，以求最逼真地体现患者的实时状况，譬如病患的起因、发展等等。患者的一些语言，往往非常笼统模糊，医生应将之变成科学术语，以求精确。

最后，医生的字迹也应当清晰无误。倘若是电子病历，则需要避免因贪图快捷，复制粘贴，而造成不必要的失误。

2、及时

对患者的记录要保持时效性，根据患者的实时状态，进行记录，以便于医生据此拟定最为合适的医疗方式。在患者入院8小时之内，应该完成首次病程记录；患者入院24小时之内，应该完成入院记录。此外，在患者的手术前后几天，都应该详细记录其身体状况，以及医生的医疗计划。

3、完整

病历的完整性，常常被人忽视。而在日常的医疗过程中，也确实经常发生病历填写存在空格的现象。一项可靠的调查显示，病历首页患者基本信息不完整的现象数量，占受调查总人数比的10.9%。这个比重可谓较大，值得引起重视。[1]

根据进一步的调查，出现这一现象的因素，在于许多医生觉得完整病历书写不存在必要性。这样的想法，占了填写病历首页信息不完整者中 52.3%的比例。[2]可见，病历填写的不完整，很多时候不是因为时间的来不及，而完全是主治者没能体会到病历首页信息的重大意义：帮助医疗人员尽快掌握患者身体的情形，更为准确地制定相应的疗法。

4、规范

病历的填写必须符合规范。如上文所述，医生应尽量使用术语，以规范的称呼来避免含糊。数字一律用阿拉伯数字，病症一律避免缩写等简写，力求正当规范。这样既可以保护病人，又有利于所在的医院保持正常运作，不至于卷入不必要的纠纷里面去。

二、病历内容书写时易出现的问题与解决对策

上文谈到了病历的基本要求，而这些要求反映在病历各个内容的书写中时，又产生了不同的问题。以下根据这些问题与前人数据，作出适宜的分析，提出解决方法。

1、主诉

主诉的关键，是用简短精练的语言，描写患者的主要症状，以及目前体征。在医生面对众多患者的情况下，简短的描述通常可以达到，但准确的概括患者情况，避免产生含糊或歧义，则经常难以达成。而且，主诉应当包含对于患者的初步判断，这对医生也是一个考验。要防止以上几种问题发生，并没有别的办法。唯有意识到这些问题发生的可能性，然后在日常的实践之中，熟能生巧；在平时勤加练习。

另外，根据前人所做的数据研究，有一个非常耐人寻味的现象：学历越高，病历质量越差；职称越高，病历质量越好（见下图）。[3]这个结论虽然看似出乎意料，但实际上就是学历高的人士在实际操作上缺乏经验所致。而职称高者，经过了极多次的锻炼，在病历书写上获得了明显的提高。