我今年82岁，患有腔隙性脑梗死。近来由于出现心境低落和丧失兴趣而到三级医院就诊，被诊断为抑郁症。医生开给阿米替林，每次25毫克，每日3次。谁知服用一天后我就出现了心悸、胸闷的现象，再到医院心内科就诊，作心电图示室性早搏和QT间期延长。医生说是抗抑郁药引起的不良反应，要我停服该药。请问我应如何正确服用抗抑郁药？服用抗抑郁药还会引起哪些不良反应？

上 海 魏先生抗抑郁药根据其化学结构和作用机制可分为四种。1.非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如阿米替林、丙咪嗪等。2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如马普替林、地昔帕明等。3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀等。4.单胺氧化酶抑制剂，如苯乙胺等。

服用抗抑郁药首先应遵循以下原则：1.从小剂量开始，一般为常规剂量的一半，如能耐受则每隔两周逐渐加量。2.如服用4～6周后疗效不佳则应更换另一种类型抗抑郁药。3.在换用另一种类型抗抑郁药时也应逐渐减量，以免引起撤药反应。4.尽可能用单一品种，并足量、足疗程。5.换药治疗仍无效时才考虑采用两种类型的抗抑郁药。

当伴有如下疾病时应选择不同类型的抗抑郁药。

1.伴有心脏疾病 许多抑郁症患者同时存在心脏疾病，而许多心脏疾病患者也常常伴有抑郁症，因此在进行抗抑郁治疗前，最好作心电图检查，以便在抗抑郁症治疗前后进行比较。目前有临床研究表明，非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂与选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂会增加患者室性早搏和QT间期延长风险。像魏先生就是由于阿米替林引起的室性早搏和QT间期延长，因此对于伴有心脏疾病的抑郁症患者尽量避免服用此类药物。可选用氟西汀，其可安全地用于心脏病患者。

2.伴有失眠 失眠既是抑郁症的症状之一，也可以是许多抗抑郁药引起的不良反应。对于那些严重的失眠患者，如一旦发现在服用抗抑郁药后症状加重，可将服药时间改在早晨。如在服药后出现困倦，可将服药时间改在睡前，这样有助于睡眠。抗抑郁药西酞普兰、度洛西汀、氯米帕明和舍曲林可改善睡眠，故可在晚上或睡前服用。当米氮平服用剂量为15毫克或30毫克时可改善睡眠，当剂量增至45毫克时，其辅助睡眠作用减弱。在服用抗抑郁药时也可加服苯二氮类药物如氯硝西泮，提高失眠治疗效果。

3.伴有性功能障碍 许多抗抑郁药都会引起性功能障碍，如性高潮延迟或性欲减退，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂尤为显著。曲唑酮可引起男性勃起异常，因此可改服米氮平。服抗抑郁药一旦出现性功能障碍可使用抗胆碱药如育亨宾（禁与单胺氧化酶抑制剂联用）、丁螺环酮以及西地那非。一旦疗效不佳则应减少抗抑郁药的剂量。

4.伴有肥胖症 许多抗抑郁药能显著增加患者的体重，如米氮平、帕罗西汀、阿米替林、氯米帕明、多塞平和马普替林等。由于这类药物具有较强的抗组胺作用，可导致患者便秘和体重增加。而安非他酮、舍曲林在所有抗抑郁药物中最不影响患者的体重，肥胖患者可优先考虑。

5.伴有慢性疼痛 抑郁症患者常伴有各种疼痛，而且两者之间会产生恶性循环。对于这种患者应首选非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如阿米替林、去甲替林和多塞平等，它们常可用于治疗伴有慢性疼痛如神经性疼痛、偏头痛等各种疼痛的患者。

为了获得满意的疗效，抑郁症患者首先应到医院就诊，由医生根据患者的不同病情给予合适的治疗，以防止抗抑郁药产生的不良反应。

王仁忠 上海市明珠医院内科主治医生

（王仁忠医生每周二、四上午有门诊）