何佳艳

近日，北京市人民政府正式发布《关于加快发展商业健康保险的实施意见》（以下简称《实施意见》）。提出了北京市加快发展商业健康保险的总体目标、重点任务和政策措施。

《实施意见》在落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）要求的基础上，立足首都城市战略定位和发展实际，对发展目标、丰富产品服务、参与医保建设、提升自身能力、优化发展环境等方面提出明确要求。这是当前和今后一个时期北京商业健康保险发展的纲领性文件。

新政出台正当其时

谈到《实施意见》的出台背景，北京市保监局副局长罗青表示， 《实施意见》的出台是应对人口老龄化挑战，促进首都社会和谐稳定的战略选择。改革开放以来，我国经济社会持续快速发展，随之而来的人口老龄化、城镇化、市民生活方式的改变及健康认识的提高等使得社会对健康需求日益突出。保险业与养老、医疗、健康等各个大产业相连接，是经济新常态下社保体系的新支柱，是完善社会风险管理体制的有效机制。在此背景下《实施意见》出台，提出了更好地运用商业保险化解社会风险，形成政府、社会以及个人共担健康医疗风险的格局，顺应了社会经济发展趋势。

《实施意见》的出台是助推首都经济提质增效、转型升级的现实需要。发展商业健康保险，扩大产品供给、提升服务水平，不仅可以有效满足人民群众基本医疗保障之上更高层次的健康保障需求，更能有效带动健康管理、康复护理等上下游产业链协调发展，引导实现健康医疗资源的合理配置，提升产业竞争力。发展商业健康保险，是经济新常态下，助推首都经济提质增效、转型升级的重要手段之一。

《实施意见》的出台是深化医药卫生体制改革，完善多层次医疗保障体系的重要举措。加快发展商业健康保险，可以与基本医保形成合力，进一步夯实由基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等有机衔接的多层次医疗保障体系，切实减轻人民群众医疗费用负担。同时，商业保险机构将充分发挥其技术和人才优势，在医疗费用管控、降低医疗成本、提升服务效率等方面发挥积极的作用。

三举措力挺商业健康险

《实施意见》明确提出了未来五年商业健康保险业的发展目标，即到2020年，基本建成与本市经济社会发展和人民群众需求相适应，市场体系完备、产品形态丰富、服务方式多元、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，全市商业健康保险保费收入比2014年底翻两番，人均保费达到2500元。商业健康险赔付支出占本市卫生总费用的比重明显提高，成为本市医疗保障体系的重要支柱。

罗青表示，制定这一目标，主要基于两方面考虑：一是商业健康保险是社会经济发展的重要组成部分。2015年，北京商业健康保险保费收入占全行业保险保费收入的17%；而在欧美成熟市场，这一比例通常为30%。随着我国经济的不断发展、医疗保障体系的不断完善以及人们健康意识的普遍提高，商业健康保险发展具有巨大空间。

二是商业健康保险的功能作用能够充分发挥。2005年至2015年，北京市健康险保费收入年均增速接近25%，近三年的增速更是高达32%、41.2%和63.1%，2020年北京健康保险保费收入将达到600亿元。按照北京市人口控制目标，届时人均保费将超过2500元，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。

在产品链条上，《实施意见》提出发展多样化的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，开展长期护理保险制度试点，积极开发面向老年人、残疾人等人群的健康保险产品；完善医疗执业保险制度，扩大医疗责任保险的覆盖面，鼓励商业保险机构发展手术意外保险、麻醉意外保险等医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险；支持健康产业科技创新。

在服务社会上，《实施意见》提出，推动商业健康保险参与医疗保障体系建设。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”《实施意见》对各类医保经办提出了新的要求，即总结完善本市试点经验，推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险；加大政府购买力度，稳步推进商业保险参与农村居民新农合经办服务，积极推广包括“共保联办”等多种合作模式，发挥商业保险机构在规范医疗行为、控制不合理医疗费用方面的作用，提高医保基金的使用效率；鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构，支持商业保险机构开发定点医疗机构专属的健康保险产品。

在自身建设上，《实施意见》提出，提升商业健康保险管理能力和服务水平。《实施意见》重视商业健康保险的专业化发展，特别提到了建立本市健康保险行业服务评价指标体系，规范健康保险服务标准，促进保险机构提升服务水平；加强专业技术人才队伍建设，提升经办基本医保和承办大病保险的专业经营和服务水平，支持北京保险业与天津、河北保险业开展交流合作，推动形成京津冀一体化的商业健康保险服务体系；提升信息化建设水平，持续推进北京健康保险信息平台建设，探索编制本市疾病发生率表和费用损失率表，支持北京健康保险信息平台与本市基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

业内人士评两大看点

有保险业内人士评价，《实施意见》有两大看点。

一是医疗责任险将覆盖全市三甲医院。《实施意见》提出，要扩大医疗责任保险的覆盖面，实现本市三级公立医疗机构全面参保，提高二级及以下公立医疗机构参保率，积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。

北京保监局产险处副处长李湛表示，从北京往年试点医责险的实践来看，医责险在化解医患纠纷，提升医务工作者的安全意识等方面发挥了积极正面的作用。从2005年到2015年年底，北京市保险公司累计为6163家（次）医疗机构提供了超过56亿元的风险保障。保险公司参与医疗机构处理的医患纠纷中，近七成得到了妥善解决。

在医责险之外，《实施意见》还鼓励商业保险机构发展手术意外保险、麻醉意外保险等医疗意外保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险。

看点之二是京津冀保险监管将协同合作，形成京津冀一体化的商业健康保险服务体系。罗青表示，将大力支持北京保险业与天津、河北保险业开展交流合作，推动形成京津冀一体化的商业健康保险服务体系。未来，将发挥商业保险机构统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种途径，提供产品咨询、保单查询、投诉受理等全方位服务。