胡玉坤

全球化的得失“悖论”已悄无声息地嵌入人们的日常生活之中，中国的健康和保健领域从某种程度上成为受全球化正负面影响的一个缩影

在一个被全球化裹挟的时代里，每个人都置身其间。中国“走向世界”30多年之后，各种全球化势力错综复杂地交织在一起。全球化不再只是遥不可及的一个抽象术语，而是近在咫尺，甚至是看得见、摸得着的现实存在。全球化的得失“悖论”亦已悄无声息地嵌入人们的日常生活之中。中国的健康和保健领域从某种程度上可以说是受全球化正负面影响的一个缩影。

全球化的正面影响

中国堪称全球化最为成功的一个国家。2001年12月，中国加入世界贸易组织（WTO）后，开始了全方位开放的全新阶段。利用全球化提供的有利契机，中国一跃成为全球最大的制造业中心。经历了30来年举世瞩目的强劲经济增长之后，中国经济总量已跃居全世界第二位，人均国内生产总值增至7800美元左右，已奇迹般地迎头赶超了很多国家。

不可否认，全球化在很多方面都是一股积极的力量。中国融入世界体系之后，创造和积累了以前难以想象的巨大财富。例如，在新近20年，依靠强大的经济增长力量，中国的扶贫干预卓有成效。按照世界银行每天 2 美元的标准测算，中国贫困人口从 1990 年的 6.89 亿下降为 2011 年的 2.5 亿，减少了 4.39 亿。

伴随现代科技的突飞猛进，全球化带来了前所未有的发展机遇和便捷条件，也大大加速了国人融入全球经济体系的进程。以信息通信技术来说，1994年，中国首次接入国际互联网。截至 2014 年底，中国网民已达6.49亿，互联网普及率为47.9%。

伴随社会经济发展，医疗保健技术日新月异，医疗卫生服务体系不断健全，人口健康水平得到了显著提高。例如，中国人口的平均预期寿命从1981年的67.8岁已提升至2010年的74.83岁。

中国新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率及孕产妇死亡率等人口健康指标也有了巨大的进步。全国孕产妇死亡率从1990年的每10万活产约89例死亡下降为2013年的每10万活产约23例遭遇不幸，2014年又进一步降至平均每10万名孕产妇中约22 例发生悲剧；而且，城乡之间的差距也正在缩小。

全球化的负面效应

然而，正以不断加快的步伐跨界推进的全球化并不是一副“万灵药”。在一个充满了不确定性的难以捉摸的全球化时代，影响健康的经济、社会和环境因素变得愈发错综繁杂了。贫困、就业和收入不平等之类的经济因素，性别不平等、人权、教育等社会因素以及气候变化和污染等环境因素，几乎都与健康休戚相关。

在中国，全球化的各种“悖论”正在逐渐累积并不断呈现出来。就人口与健康行业而言，恐怕主要体现在以下方面。

1.社会经济不平等与不平衡在加剧。在经济全球化时代，尽管人均收入有所增加，然而，国与国之间和一国之内的收入分配不平等在逐渐扩大。中国基尼（Gini）系数从1990年的0.32增至2010年的4.2。收入不平等是全球化影响最显著的维度之一，其根源在于机会和权力上的诸多不平等。中国业已从改革前全球相对最公平的国家转变为最不公平的国家之一。

在从计划经济向市场经济转型过程中，农村居民、农民工、儿童、青少年、残疾者、老年人、穷人及农村妇女等更无力应对全球化冲击的弱势人群，一步步被抛离社会发展的主流。2014年，农民工达2.7亿以上。他（她）们绝大多数在非正规经济部门从业，生活在城市的“夹缝”之中。作为外来者，农民工不能享有市民身份和本地居民享有的福利。农民工群体还被排除于国家劳动法规和社会保障制度之外。

社会经济不平等也投射在医疗保健资源配置、医疗保障和居民健康状况的差异和不公平上。农村老少边穷地区居民家庭“因病致贫、因病返贫”的恶性循环很是触目惊心，人们生活中的不确定性、不安全感和焦虑感在加剧。近年来，农村初步建立了以最低生活保障和医疗保障为基本内容的社会救助制度。截至2014年底，全国参加新型农村合作医疗（简称新农合）人口已达7.36亿人，参合率为98.9%。这有助于打破乡村居民贫病交加的恶性循环。尽管如此，城乡居民在享有保障性待遇的人数和金额上仍相差悬殊。

2.人口大规模迁移和快速而无序的城市化。自20个世纪80年代中后期以来，农村大量剩余劳动力源源不断地流向城市，寻求更好的就业机会。迁移流动人口总量在不断增长。据 《2014年全国农民工监测调查报告》，2014年全国农民工总量约为2.74亿人，其中，外出农民工约1.68亿，本地农民工1.06亿。

城镇化水平伴随“民工潮”的涌动而不断快速提升。1982年，中国城镇化率为20.91%。到2011 年，中国城市化率首次超过了50%。城镇化率的不断攀升折射了中国工业化和现代化水平的不断提高。然而，农业转移人口尤其是游走在城乡之间的农民工的市民化进程明显滞后。这个人群仍被排斥在城市基本公共服务之外，有很高未满足的健康需求。上述现象对于人口健康是有深刻涵义的。

3.老龄化加速，对养老与医疗保健体系构成巨大挑战。伴随全球化进程，中国人口再生产类型很快完成了由“高出生、低死亡、高自然增长”的传统“高低高”模式向“低出生、低死亡、低自然增长”的现代“低低低”模式的转变。在“低低低”人口增长模式之下，人口增长的势头已减缓，增量逐渐减少，然而人口总量依旧巨大并且还在继续增长，中国仍是世界第一人口大国。

人口结构转变的后果亦以飞快的速度接踵而至。在过去几十年，中国人口的结构尤其是年龄结构发生了急剧变化。老年人口的比重迅速提升，少儿比例则逐渐下降。由于生活质量和保健水平不断提高，平均预期寿命逐渐延长，人口老龄化趋势不断加快，遂形成了倒金字塔形的人口结构。到2000年，中国60岁及以上老年人口占总人口的10%以上，开始进入了老龄化社会。目前，中国是老龄人口最多的国家，也是老龄化速度最快的国家之一。

人口的日益老龄化会加剧疾病模式转变并带来更多富有挑战性的公共卫生问题。由于老年人群体日趋庞大，慢性病患者的基数随之不断扩大，这也意味着需要物质赡养、生活照料和精神慰藉上的更多投入。鉴于老年人对卫生服务和长期照护的需求，医疗卫生将成为养老服务不可分割的重要组成部分。统筹医疗卫生与养老服务资源，促进医疗卫生与养老服务结合也就变得十分紧迫和必要了。

当上述几股趋势交汇并交织在一起时，势必驱动着疾病负担的不断加重。

疾病负担的转变

在中国逐渐融入世界体系之后，各种旧的与新的、公开的与隐蔽的健康问题都糅杂在一起。一些人口健康与发展问题并没有随着经济增长而消亡，反倒因社会经济发展提供的平台呈现出新的面貌。

1.慢性非传染性疾病业已取代传染病成为头号杀手。伴随经济发展和医学进步，慢性非传染性疾病的侵扰非但没有淡出，其疾病负担还伴随社会经济进步而日渐沉重。更不容忽视的是，很多疾病还呈愈来愈年轻化的趋势。2012年，全国18岁及以上成人高血压的患病率为25.2%，糖尿病的患病率为9.7%。

2.全球化对非传染性疾病和伤病的激增无疑也起了推波助澜的作用。市场和营销的全球化通过改变饮食和生活方式加剧了非传染性疾病的扩散。中国也概莫能外。颇具讽刺意味的是，随着生活水平的提高，反而平添了一些新疾病。例如，因膳食结构改变和营养改善，超重肥胖问题日渐凸显。

3.战胜传染性疾病任务之艰巨似乎并不亚于应对非传染性疾病。中国目前的主要传染病包括病毒性肝炎、肺结核及艾滋病等性传播疾病。经过多年大力干预，疫情总体上控制在低流行水平，发病率快速上升的势头得到初步遏制，但防治任务仍然十分艰巨。有可能突如其来的新发传染病，如SARS、高致病性禽流感及手足口病等大型流行病疫情，仍对公共卫生安全构成严重威胁。

4.融入世界体系之后，与经济快速增长密切相关的一些健康问题层出不穷。譬如，严重危害劳动者生命与健康的职业病频频暴露，其中尘肺病连续多年居中国职业病发病之首。工伤、急性中毒、爆炸、火灾等灾难性事故也时有所闻。水和大气等环境污染成为导致慢性病发生的危险因素。这一切都为中国“世界工厂”地位蒙上了阴影。道路交通事故对人口健康和生命的危害不断增大。吸烟和酒精使用引起的过早死亡和致残率也在上升。由于工作和生活压力大增，加上不良的饮食习惯，人们的亚健康状况普遍化。由于人口老龄化和慢性疾病的增多，残疾率的不断上升也变得难以逆转。

5.中国人口健康状况依然不容乐观。当前，庞大的乡村居民不单遭受传染病和慢性病的双重困扰，有的贫弱者还受到营养不良、高婴儿死亡率、结核病、肝炎、肠道传染病及一些地方病的威胁。放眼全球，中国促进人口健康的一些指标在全球范围内也是明显滞后的。由于女婴生存权和健康权的保护一直改观甚微，2006年，中国健康与生存分项指数的位次是第114位，系全球倒数第二；到2015年，甚至跌至全球倒数第一。这样的排序不能不引起我们的反思和警惕。

日渐国际化的政策回应

在全球化浪潮的推动下，中国在健康政策与实践干预方面加快了与国际接轨的步伐。自20世纪90年代初以来，中国批准了一些人权公约并积极参与联合国召集的各种发展大会。对全球事务参与的增多也渐渐打破了国人对国际发展的隔膜。为了落实各种发展目标，中国政府在境内外做了很多政治承诺。

1.贯彻落实联合国发展目标。2000年之后，中国将“联合国千年发展目标”的落实融入以全面建成小康社会为目标的国家总体发展战略之中。各种相关政策法规也纷纷落地，国家也大刀阔斧地围绕各项国际目标开展了一些有针对性的干预。从2003年迄今，中国外交部与联合国驻华系统先后发布了六个千年目标进展报告（2003、2005、2008、2010、2013 和2015），详述了各个发展目标特别是三个健康目标的落实进展。很显然，国家和国际政策呈现出“高度吻合”的发展态势。

2. 发展思路转向以人为本。全球化带来了具有“他山之石，可以攻玉”价值的发展理念。“入世”之后，中国政府的发展思路和政策框架也与时俱进地朝国际化方向迈进。弘扬平等、公正、人权和以人为本的人类核心价值观成了社会的“主旋律”；“面向世界”和“走向世界”亦已成了社会主流意识。2002年召开的中共十六大确立了全面建设小康社会的目标。次年召开的十六届三中全会明确提出“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展。”2004年，人权“入宪”——第十届全国人民代表大会第二次会议通过的《中华人民共和国宪法修正案》明确宣告“国家尊重和保障人权”。

3. 人权理念融入计生和卫生系统。伴随医疗卫生领域国际交流与合作日益频繁，知情选择、优质服务、福祉、伦理及人权等理念逐渐融入了计生和卫生系统。健康研究逐渐从狭隘地囿于生物医学模式转变为多学科探究的对象。由于健康和保健领域干预的全球化， 国家行动的边界在不断拓展。中国贯彻千年发展目标的评估结果表明，到2015年，中国已完成了消除贫困与饥饿、普及初等教育、促进两性平等和妇女赋权、降低儿童死亡率、改善孕产妇保健及遏制艾滋病等目标。借鉴和参考国际经验，有的放失地推出的一系列新举措，无疑发挥了很大威力。

4. 加快医药卫生体制改革。进入21世纪以来，国际与国家层面的联动效应更加明显。健康和医疗保健等公共产品与服务一直是并仍将是政府推进发展的一个重要“抓手”和着力点。2009年，中国政府提出了含医疗保健在内的基本公共服务均等化的目标并加快了医药卫生体制改革。为了使更多人公平地分享发展成果并增进其福祉，2015年11月召开的中共十八届五中全会通过“十三五”规划建议捕捉住了当下最为紧迫的一些人口、健康与发展问题，并明确提出了“促进人口均衡发展”的目标。

5.关注老年人健康问题。在时下的国际健康政策中，解决老年人的健康问题成为积极应对人口老龄化的“重中之重”。世界卫生组织2015年刚刚发布的《关于老龄化与健康的全球报告》，基于“健康老龄化”定义（即促进和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程），提出了一个公共卫生行动框架。该报告特别强调，为了回应人口老龄化的挑战，卫生系统必须从以疾病为基础的治疗模式转向以老年人为中心的综合关怀模式。这意味着亟待建立开展长期照护的综合系统。“ 十三五”规划中的相关提法，与世界卫生组织这个报告的表述十分吻合。

中国人口与发展正处于一个关键性的十字路口。在面向全球的中国，毋庸置疑，来自国际社会的推动给中国的政策及其实践拓展了新视野，注入了新活力。可以预期，中国在未来15年仍会在各个发展领域继续与国际社会携手共进。

（作者为北京大学人口研究所副教授）