侍茹

与“骨不连”“骨缺损”“骨畸形”骨科领域这三大难点相比，慢性骨髓炎治疗难度大、周期长，同样是骨科创伤治疗中一块难啃的“石疙瘩”。

上海交通大学附属第六人民医院副院长、骨科主任张长青教授带领的团队，面对这一临床难题探索了一系列治疗方法，取得了较为满意的效果。

棘手的临床难题

慢性骨髓炎是骨科创伤后一个非常严重的慢性迁延性并发症，往往来自于一个开放性的骨折，因操作过程、手术环境、皮肤条件等多种因素，或闭合性骨折内固定处理不妥等造成。临床数据显示，超过10%的开放性骨折合并皮肤缺损、1%～3%的闭合性骨折内固定会出现感染。创伤性慢性骨髓炎往往顽固难治，数年甚至数十年仍不能痊愈。

小腿及足是创伤的高发部位，由于小腿胫前、踝足部软组织较少，一旦发生高能量创伤，极易造成骨折、骨外露及皮肤缺损。

创伤性慢性骨髓炎的特点：患者有外伤史，开放性骨折往往合并皮肤捻挫或缺损；闭合性骨折有内固定史；病程长，时好时坏，迁延不愈；局部形成慢性窦道，周围有不稳定性瘢痕或贴骨瘢痕，窦道深达骨或髓腔；X线、CT示胫骨均为骨折局部感染，有死骨或骨硬化形成，骨质密度不均，部分有空洞状缺损。跟骨中有炎腔及硬化死骨，部分有陈旧性骨折线或跟骨塌陷；细菌培养大多阳性，其中绝大多数为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

理想的骨髓炎治疗手段包括彻底清除病灶，应用肌瓣或带蒂肌皮瓣转移填充消灭死腔，引流通畅，使用敏感抗菌药4～6周静脉注射治疗，保持局部有效的药物浓度。但游离皮瓣操作复杂，需训练有素人员及特殊器械，且手术时间长，有时需牺牲重要血管。

因为病程长，患者在身体上、经济上都承受巨大的负担，并由此产生一系列社会心理问题，也是最容易引起医患矛盾冲突的地方。所以说，慢性骨髓炎治疗又是一个非常综合的难题。

不懈的接力攻关

上海市第六人民医院骨科是国家级重点学科。从20世纪60年代开始，50余年来围绕骨科创伤，包括肢体缺失再造和组织缺损的修复，不断有新的技术发展和发现，解决了一个又一个临床疑难的重要疾病。在陈中伟院士、于仲嘉教授和曾炳芳教授等几代医学家的不懈努力下，断肢再植、手指再造、手再造、皮瓣及组合皮瓣等显微外科技术、股骨头缺血坏死治疗、骨盆及髋臼骨折的内固定治疗、关节镜下韧带重建术、人工关节置换等都已成为国内骨科领域领先的特色项目。

慢性骨髓炎在治疗过程中往往会对传统抗菌药有较广泛耐药性，不仅较难治愈，而且治疗后复发率较高，治疗费用也较高，患者往往苦不堪言。为了解决慢性骨髓炎由于抗菌药系统用药所致的多发耐药性，包括骨水泥和生物可降解材料在内的抗菌药链珠被越来越广泛地应用于骨髓炎的局部治疗中。张长青教授表示，抗菌药的局部用药固然可增加抗菌药浓度并减少系统毒性，但骨水泥作为异物，在抗菌药释放后需二次手术取出，而生物可降解材料的抗感染效果比较有争议，且费用较高。慢性骨髓炎治疗过程中还会遇到一种慢性窦道，用其他的技术和方法都不行，后来发现用富含血小板的血浆凝胶充填以后，创面和窦道很快就得到修复。

应用富含血小板的血浆凝胶，在创面修复和组织修复方面成为生物治疗的标准技术，美国和欧洲都实现了比较好的产业化，上海六院骨科首开了中国的先河，并推动了在国内的临床应用。从2000年初至今，已治疗了上千例病患。对于80%～90%的复杂创面能够得到有效治疗，极大地缩短了疗程，减少了患者的痛苦。

富含血小板的血浆凝胶是通过离心的方法从自体血中提取出来的浓缩物（经凝血酶刺激后产生），具有制备简便、价格低廉、自体、无毒、无免疫原性的优点。为慢性骨髓炎的治疗提供了一种全新且有效的解决思路。

一般慢性骨髓炎需经过一次至数次治疗。每次抽自体血10～50毫升。

丰富的转化成果

转化医学是近年来国际医学领域出现的新概念，它是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式。

上海六院骨科人，每一代人都不断地在临床中发现问题，提出解决的方法手段，并用科学研究加以证实，最后再回到临床上切实解决疑难问题，这里面包含了丰富的转化医学内容。张长青教授介绍说，这种转化医学，一方面是单纯地提供一个技术的服务型转化，另一个重要方面是产业的转化。比如，医学家们设计了一些好的方法和技术，或一些内固定材料，再将这些转化成器械或设备，可以为更多的患者提供服务。应用富含血小板的血浆凝胶治疗由慢性骨髓炎所致的创面及难治性窦道，虽已在临床应用多年，但它的作用机制仍需要不断探索。

张长青团队所作的研究是，针对富含血小板的血浆凝胶在家兔模型中对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性骨髓炎的治疗效果，通过与对照组比较，富含血小板的血浆凝胶+万古霉素组（清创后局部使用富含血小板的凝胶注射+万古霉素静脉注射治疗）在清除感染和骨缺损修复两方面效果均明显优于其他各组，疗效最佳。

研究发现，富含血小板的血浆凝胶中的血小板、白细胞分别是全血中的7.2倍和5.0倍，而血小板和白细胞在宿主防御中都发挥重要作用；在富含血小板的血浆凝胶中，血小板在凝血酶的激活下可释放多种生长因子。这些生长因子都有促血管生成作用，而新生的血管可促进抗菌药的运输和细菌的清除。这些生长因子还可以促进新骨形成，以消灭清创后形成的死腔；富含血小板的血浆凝胶中的白细胞可发挥明显的杀菌、抑菌作用。激活的白细胞除了抗菌作用外，也可释放大量生长因子，在促血管再生和组织再生中发挥重要作用。

张教授领衔的这项研究成果，2014年底由著名骨科学杂志《JournalofOrthopaedicResearch》刊发，并被收录于其近期出版的“中国专辑”中。

实用的治褥疮法

近十多年来，血浆凝胶已被应用到多种学科，如骨科、口腔颌面外科、心胸外科、神经外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、普通外科和整形美容科等。

上海六院骨科还应用富含血小板的血浆凝胶技术治疗多种难愈性创面，如糖尿病足、压疮、下肢慢性溃疡、放射性溃疡等。这类难愈性创面形成原因复杂，存在时间较长，创面内部耐药菌多，换药治疗效果不佳，大部分需要行植皮、皮瓣或肌皮瓣移植手术来封闭创面。但因创面结缔组织菲薄，肉芽生长不佳，无法提供一个很好的血供和组织生长的微环境。

比如，压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是局部组织长时间受压后血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。褥疮愈合障碍一直是临床治疗和护理工作的难题。据有关文献报道，每年约有6万人死于褥疮合并症。在清创的基础上应用血小板凝胶技术治疗褥疮，有的严重褥疮经过1个月左右的治疗就可以痊愈。

张长青教授总结说，“应用富含血小板的血浆凝胶治疗慢性骨髓炎所致的难愈性创面修复方面，上海六院骨科形成了自己的技术特色，也有自己的发明和相关产品，目前正在推进产业化的工作！”

（张长青教授每一上午有特需门诊，每周三上午有专家门诊）