微创颅内血肿清除术治疗早期高血压脑出血的临床疗效

2016-05-14孟恩平

中国现代医生 2016年8期

孟恩平

[摘要] 目的探讨微创血肿穿刺术治疗早期高血压脑出血的临床疗效。方法将2014年1～12月我院收治的87例高血压脑出血患者随机分成观察组（44例）和对照组（43例），观察组采用早期微创血肿清除术治疗，而对照组采用小骨窗血肿清除术治疗。比较两组患者治疗后的临床疗效、血清炎症因子水平及神经功能缺损程度。结果观察组患者治愈率与总有效率显著高于对照组（P<0.05）；观察组术后的IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组（P<0.05）。观察组术后7 d与术后14 d的GCS评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论早期应用微创颅内血肿清除术能减轻高血压、脑出血急性期炎症因子水平和神经功能缺损。

[关键词] 颅内血肿；微创血肿清除术；高血压脑出血；炎症因子

[中图分类号] R651.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0046-03

高血压脑出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是较常见的脑血管疾病，具有发病急、病情危重且变化快的特点[1]。HICH在我国的发病率约为五万分之一左右，且在脑卒中患者中的发病率较高[2]。由于目前临床上没有治疗HICH的较好方法，因此其致残率与致死率均较高[3]。小骨窗血肿清除术是近年来治疗HICH的传统手术方法，但手术对患者损伤较大，并且术后效果稍不理想。近年来，早期应用微创颅内血肿清除术作为微创手术逐渐应用于HICH的治疗中，由于其创伤小、安全性好、恢复快、不良反应少等众多优点，逐渐被临床和患者接受[4，5]。现对比微创穿刺术与小骨血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2014年1～12月收治的HICH患者87例，诊断标准参照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的HICH诊断标准[6]，经头颅CT证实，并排除了创伤性脑出血等其他原因引起的脑出血以及其他相关疾病引起的脑出血。87例患者中，男53例，女34例；年龄43～71岁，平均（57.3±6.9）岁；颅内出血量30～60 mL，平均（42.5±18.2）mL；出血部位：脑叶30例，基底核57例；格拉斯哥评分：12分及以上28例，9～11分40例，8分及以下19例；所有患者均为首次发病，发病时间均在24 h内。采用随机数字法分成观察组（44例）与对照组（43例），两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组观察组采用微创颅内血肿清除术治疗。入院后完善各项检查。根据头颅CT定位，选择出血量最多以及与颅骨距离最小的CT层面，确定穿刺点、穿刺方法和穿刺深度。局部麻醉后，以血肿中心为靶点，在电钻的驱动下，将穿刺针穿透颅骨及硬脑膜。随后用带刻度的引流管（内置硬导丝）穿刺至血肿腔，并拔出硬导丝，将血肿腔内的液态部分引流，待无液态血液流出术后，使用生理盐水进行冲洗，血肿腔内注入约30 000 U尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020646），夹闭3 h，随后持续引流。术后每日对患者颅内进行CT检查，可反复血肿腔内注入同样剂量的尿激酶，待血肿被清除90%以上时治疗结束。

1.2.2 对照组对照组采用小骨窗血肿清除术治疗。入院后完善各项检查。根据头颅CT定位，选择血肿距离最小处切长约6 cm的切口，钻孔扩大成直径约3 cm的小骨窗。接着仔细切开硬脑膜，在显微镜下仔细切开大脑皮质后，将血肿吸出，直至取得满意止血效果后，关颅，并放置引流管以待后续进行尿激酶冲洗。

1.3 评价标准及检测指标

①疗效评价[7]：治愈：患者言语通顺流利，神志清楚，能够独立进行简单动作，患者肢体肌力基本完全恢复；好转：患者语言较为通顺流利，神志得到明显改善，肢体肌力得到较大程度的恢复；未愈：患者治疗后语言、神志等方面均没有得到改善。②于术前、术后1 d、7 d和14 d采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平（试剂盒购于北京东亚生物有限公司），实验步骤及结果判定按照试剂盒说明书进行。③格拉斯哥（GCS）评分[8]：GCS是医学上评估患者昏迷程度的方法，主要通过睁眼反应、语言反应以及肢体运动三个方面进行评判，评分最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疗效比较

见表1。观察组治愈率与总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 两组患者术后血清炎症因子IL-6、TNF-α的比较

见表2。术前两组患者IL-6、TNF-α水平无显著差异（P>0.05）。观察组术后7 d IL-6、TNF-α水平高于术前（P<0.05），术后14 d逐渐恢复正常。对照组术后7 d和14 d IL-6、TNF-α水平均高于术前（P<0.05）。组间相比，观察组术后7 d与14 d的IL-6、TNF-α的水平均显著低于对照组（P<0.05）。

2.3 两组患者术后GCS评分比较

见表3。术前两组患者GCS评分无显著差异（P>0.05），术后7 d及术后14 d的GCS评分均显著高于术前（F=3.85、4.23，P<0.05）。术后观察组GCS评分均显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血在我国较为常见，其特点是发病急，且发生时病情严重，致残率与致死率非常高。患者颅内产生血肿后，周围组织可能产生微循环障碍，从而引起缺血，同时血肿部位产生的凝血酶、血红蛋白、炎症因子等物质会引起继发性脑水肿，而机体产生的其他一些神经毒素也会进一步加重病情[8]。因此治疗高血压脑出血的关键在于消除血肿降低颅内压，预防脑疝的发生，促进脑组织恢复，清除脑出血部位的毒性物质以及改善预后[9]。

高血压脑出血采用单纯药物保守治疗的话，往往效果不佳，后遗症严重，患者难以接受。相对于大骨瓣开颅手术，小骨窗开颅术入颅时间短、血肿清除及止血较为彻底，尤其适用于未发生脑疝、中等出血量的患者，但小骨窗血肿清除术也存在术后有效率较低、患者生存质量不佳等客观问题[10]。近年来，微创血肿清除术在HICH治疗中的应用越来越多。其不仅能够深入血肿部位、清除血块等，注入尿激酶使血块溶解并进行引流，同时也能够减轻血肿引起的微循环障碍与组织缺血等情况，减少毒性物质对脑组织的损伤[11]。本研究发现观察组患者治愈率及总有效率明显高于对照组（P<0.05），进一步证实使用微创血肿清除术疗效更好。本研究结果也显示，观察组术后7 d与术后14 d的GCS评分均显著高于对照组（P<0.05），提示微创血肿穿刺术能够抑制患者的神经功能缺损，缓解患者的意识障碍，对神经功能具有保护作用，其疗效优于小骨窗血肿清除术。

研究证实，TNF-α可提高中性粒细胞趋化性，促进炎性细胞释放炎症递质，引发炎症反应。IL-6是体内重要的细胞因子，参与调节炎症免疫反应[12]。大量炎性细胞和细胞因子侵入脑组织可造成脑水肿。研究表明，两组患者术后7 d的IL-6、TNF-α水平均高于术前（P<0.05），观察组术后14 d的IL-6、TNF-α水平与术前比较差异不明显（P>0.05），而对照组则仍高于术前（P<0.05）。并且观察组术后7 d与14 d的IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组（P<0.05），提示应用微创颅内血肿清除术能更好地减轻炎性反应。可能原因为微创颅内清除术对脑组织损伤较小，同时及时解除了血肿的压迫和坏死组织的吸收，降低了术后炎症介质病理性瀑布效应，有利于神经功能缺损的恢复[13-15]。

综上所述，微创颅内血肿清除术治疗HICH疗效显著，能明显降低脑出血急性期炎症因子水平，促进患者神经功能缺损的恢复，同时对患者的预后具有较为明显的改善作用，值得在临床上进一步推广使用。

[参考文献]

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[10] 孙永，孙辉，姚凯华. 早期微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血100例的疗效分析[J]. 重庆医学，2013，42（21）：2534-2536.