王鸿 何长海

[摘要] 目的 分析超声引导下经皮肾镜取石术失败原因，总结学习经验，提高成功率。 方法 收集2012年1月～2015年12月我院行超声引导下经皮肾镜取石术失败的病例25例，分析并总结失败原因。 结果 穿刺失败7例，其中，不能穿刺入肾盏4例，不能穿刺入目标肾盏3例。通道建立失败4例，其中，肾盂穿孔2例，通道丢失2例。碎石失败6例，其中目标肾盏选择不合理3例，结石复杂、碎石效率低2例，结石移位1例。因严重并发症中止手术8例，其中，因生命体征异常、患者难以忍受中止手术2例，因穿刺后发现肾积脓中止手术1例，因穿刺或碎石过程中大出血中止手术4例，因碎石过程中出现感染征象中止手术1例。 结论 早期对超声知识和手术技巧进行系统的学习和掌握，早期选用有效的超声和碎石设备，严格筛选病例并设计手术方案等措施，能明显减少学习的难度和手术风险，提高初学者的手术成功率。

[关键词] 超声引导；经皮肾镜取石术；失败原因；肾结石；输尿管结石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0043-03

经皮肾镜取石术（percutaneous nepllrolimotomy，PCNL）作为已发展近30年的微创技术手段，广泛应用于肾及输尿管上段结石的治疗，近年来还被作为复杂肾结石的首选治疗方案[1]。但对大部分准备开展和早期开展此技术的医疗单位而言，其仍是一项充满难度和风险的技术，不仅要求患者掌握一定的超声知识、清晰的解剖知识和熟练的手术技能，还对仪器设备的功效有一定要求。因此，早期手术失败率较高，而且可能出现比较凶险的出血或感染等并发症。我院于2006年1月初步尝试利用输尿管镜和3代EMS气压弹道碎石机在超声引导下行微创经皮肾镜取石术，成功率较低，后多次派学员进修学习并于2012年购置新的肾镜及碎石设备，更换超声设备等，成功率明显提高。本研究收集2012年1月～2015年12月我院行超声引导下经皮肾镜取石术失败的病例25例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年1月～2015年12月我院行超声引导下经皮肾镜取石术144例，手术失败25例，男14例，女11例；年龄33～79岁，平均（63±12）岁；体重43～82 kg，平均（62.4±9.7）kg；肾盂轻度积水6例，中度积水14例，重度积水5例；结石直径1.6～4.3 cm，平均（2.6±0.8）cm。其中3例患者入院时伴发热、腰痛等泌尿系感染表现，经输液抗感染治疗症状缓解；术前均经超声、CT或加造影明确结石诊断，完善术前准备，调整生命体征平稳。

1.2 方法

采用椎管内麻醉或全麻，麻醉成功后先取患者截石位，常规术野消毒铺巾，自尿道插入膀胱镜或输尿管镜，找到患侧输尿管口，镜下插入F5号输尿管导管一根，尝试将导管头端置入肾盂内，末端接冲洗管，可在穿刺时由加压袋灌注冲洗或由助手用注射器推注生理盐水灌注。改俯卧位，重新消毒铺巾，连接超声碎石相关设备，超声探查肾脏后引导穿刺，选择目标肾盏，应用国产瑞邦穿刺扩张套件，18G穿刺针刺入目标肾盏，抽吸有尿液流出后置入导丝并拔除穿刺针，扩张器顺导丝扩张通道并套入F18号扩张鞘，再用金属扩张器扩张通道至F24号，插入Storz公司的24F硬质肾镜，利用第5代EMS碎石机的超声碎石功能或联合气压弹道功能碎石取石，部分较大结石碎粒可由灌注泵的高压水流从工作鞘冲出，结石清理完毕，放置F5号双“J”管，留置肾造楼管，结束手术。术后复查腹部平片或腹部CT平扫，观察结石残留情况及双“J”管留置情况，并与术前检查比较，未能达到术前碎石取石目的的视为手术失败。分析影响手术的因素，总结失败原因。

2 结果

共行PCNL手术144例，成功119例，一次性取净结石率82.6%。25例手术失败的病例中穿刺失败7例，穿刺成功率95.1%（137/144），其中，不能穿刺入肾盏4例，不能穿刺入目标肾盏3例；通道建立失败4例，其中肾盂穿孔2例，通道丢失2例；碎石失败6例，其中目标肾盏选择不合理3例，结石复杂、碎石效率低2例，结石移位1例；因严重并发症中止手术8例，其中，因生命体征异常、患者难以忍受中止手术2例，因穿刺后发现肾积脓中止手术1例，因穿刺或碎石过程中大出血中止手术4例，因碎石过程中出现感染征象中止手术1例。25例患者术中改开放手术11例，术后行二期PCNL术14例。

分析以上病例，手术失败的原因主要归纳为以下3个方面：①早期对超声知识和手术技巧掌握不到位，容易穿刺失败和扩张失败；②落后的仪器设备增加了手术的难度和风险，使穿刺和碎石的难度增加；③缺乏对病情评估和手术方案设计的经验，不能很好选取病材，减少术中并发症发生。

3 讨论

近年来，经皮肾镜碎石取石术已普及开展，尤其在大医院已成为治疗上尿路结石的常规术式，随着手术经验的积累和相关仪器设备的更新应用，手术成功率大大提高，并发症越来越少。但对于地市级以下医院，大多还处于本术式开展的早期阶段，存在较大的手术失败率，但随着更多手术经验的积累，本术式的学习曲线必将逐步缩短，失败率也将逐渐降低。

手术开展初期最多见的是穿刺失败，尤其是初学者，超声知识欠缺，不能正确认识超声下肾脏结构，不能分清肾盏方位，仅凭感觉模糊穿刺，大多难以穿刺入肾脏集合系统内；如果反复尝试穿刺，可能出现肾脏或包膜下血肿等，使超声下肾脏轮廓不清，难以继续操作；尝试穿刺时间过长，医生会出现手腕疲劳，患者可能出现紧张或体位不适等，难以继续坚持而中止手术。穿刺过程中，针尖在超声监测下呈点状强回声伴彗星尾征，全程清晰可见[2]，对于虽有初步超声知识但缺乏穿刺经验的部分医生，虽可看到目标肾盏，但难以捕捉针尖影像置于肾盏腔隙中，尽管可以穿刺入肾脏集合系统内，但非目标肾盏对结石的暴露可能较差，碎石效果不理想[3]，还可能因穿刺区域血管密集引起大出血。多数医院早期不能为泌尿外科配备显像清晰的超声，对于本身就缺乏成功经验指导的初学者，模糊的超声影像更增加了学习难度。如今已有带穿刺架、可显示穿刺路径的专业穿刺超声，为学习开展本手术提供了巨大便利，但费用较昂贵。早期病材的选取也很重要，最好选择结石不大，但伴有轻度积水的患者，超声下能显示明确的肾盏积水暗区，提供便利的穿刺空间。

有学者说穿刺成功，手术便成功了一半，主要是强调穿刺的难度和重要性，但穿刺成功后通道的扩张和建立也很重要。首先，穿刺成功后要确保导丝的留置，直到通道建立后进镜入肾集合系统成功，才可直视下拔除导丝，一旦导丝提前退出，很可能因丢失通道而需要重新穿刺或改变手术方案；我们早期就出现过2例导丝移位、通道丢失的病例。其次，扩张的手感很重要，超声无法检测扩张过程[4]，我们要预先估计穿刺深度，在预计的深度附近仔细感觉扩张器头端抵触导丝弯折区域的摩擦感，接近预计深度时动作要缓慢，当摩擦感明显时即应停止前进，更换大号扩张器；如果导丝的抵触感不明显，应遵循宁浅勿深的原则[5]，可先用输尿管镜进镜观察，若通道未扩张入肾盏，可退镜沿导丝再次扩张，避免一次扩张通道过深，穿破肾盂或肾实质，引起大出血或尿外渗，影响手术。本组有2例因穿刺过深造成肾盂穿孔尿外渗而中止手术。

与穿刺和扩张通道相比，碎石是相对容易的环节，只要通道位置合适，碎石工具高效，碎石就变得简单。我院初期开展本手术时，因利用陈旧的输尿管镜和气压弹道碎石机，碎石效率很低，有2例患者因结石过大、过硬、多发等因素，一期手术超过2 h仍未能碎石完全；后期购置肾镜及五代EMS超声/气压弹道碎石系统后，气压弹道联合超声碎石清石，效率大大提高[6]，未再出现过类似情况。因此建议早期最好选择1.5～2.5 cm的结石，待条件允许后逐步放大对结石的限制。穿刺肾盏选择不佳，也会因肾镜无法拐入临近肾盏而难以碎石，若使用暴力勉强为之，会引起肾实质撕裂大出血的风险；目前对穿刺肾盏的选择仍意见不一，但总的原则仍是最接近肾脏结石并易于到达各个肾盏和肾盂输尿管交界部[7]，尽量方便通过该通道处理多数结石[8]，多主张穿刺肾中盏[9，10]。建议肾镜下碎石先从结石边缘碎起，边碎边清理较大碎石快，最后将残余在邻近肾盏口或输尿管口的石块推入有利操作的空间内，减少移位风险；本组病例中，有1例患者在碎石过程中，因探杆撞击及水流冲击的影响，结石主体移位于邻近肾盏内而无法清除。为降低手术风险，建议单通道碎石[11]；随手术器械、方法不断更新，对于手术熟练的医生可考虑多通道穿刺碎石或联合输尿管软镜碎石等，提高手术成功率，达到一期净石[12]。

术中并发症的发生是难以预料的，有的并发症后果凶险，因此，对于严重的术中并发症应果断中止手术，确保安全。出血是最常见的并发症，可能出现在手术的各个环节，穿刺针损伤肾脏实质或较大血管会引起出血，扩张通道必将扩大肾实质的损伤，碎石对肾集合系统的撞击和镜体摆动对肾组织的撕裂等都会加重出血可能，严重的出血不但影响视野，还可能造成低血容量休克等并发症。为减少大出血并发症的发生，术前应做好停用抗凝药物、控制炎症等准备以减少出血因素，术中尽量做到经肾盏穹隆部穿刺以避开肾盏旁血管密集区[13]，应合理选择目标肾盏以减少镜体摆动对肾实质的撕裂损伤，应谨慎操作以避免暴力扩张和碎石等。本组有4例患者因大出血而中止手术。标准通道有利于冲洗水的流出，超声碎石的负压吸引更降低了肾内压力，使术中感染几率降低[14]，一旦发生感染可能继发术后感染性休克，甚至危及生命；建议感染性结石行分期手术治疗，但随着技术和设备的进步，一期手术亦有可能[15]。本组1例患者术中出现寒战，急查血浆白细胞升高明显，遂中止手术；另1例患者术中穿刺引出大量脓液，随留置肾造瘘管，中止手术，待后期炎症控制后考虑二期手术治疗。本组还有2例患者术中出现恶心、呕吐、呼吸急促等表现，监护心率加快、血压升高，患者诉心慌，难以忍受，无法继续配合手术，随即中止手术，考虑可能与患者精神紧张、麻醉或手术刺激反应、体位压迫等因素有关。为预防术中并发症的发生，术前应完备检查，对患者病情和基本情况进行充分评估，严格设计手术和麻醉方案，完善围手术期的准备工作；还要选择合适的病例，由易到难逐步开展手术。

综上所述，虽然经皮肾镜取石术在国内已经成为治疗肾结石的常规术式，但对于大部分初学者来说，它仍是存在较大难度和风险的手术方式。为了提高手术成功率、降低手术风险、缩短学习曲线，早期应通过参加学习班等方式对超声知识和经皮肾手术技巧进行系统的学习，尽早配备影像质量高的超声和有效的碎石设备，严格病例的筛选和手术方案的设计，由易到难逐步开展。

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（收稿日期：2016-01-02）