王宝森 毕玉东

摘要：目的 探讨微创经皮肾穿刺造瘘取石术（MPCNL）和输尿管软镜下钬激光碎石取石治疗输尿管上段结石的效果比较。方法 回顾性分析例采用MPCNL和输尿管软镜下钬激光碎石取石治疗的输尿管上段结石患者，男56 例，女24 例；年龄25～67岁。结石直径1.2～2.5 cm，随访1～3年，比较其手术时间、出血量、术后住院天数、术后无石率及并发症。结果 80例均为一期取石，结石清除率100%，MPCNL平均手术时间60 min，输尿管软镜平均手术时间75 min，术中估计出血量MPCNL平均25 ml，输尿管软镜为10 ml，术后平均住院时间MPCNL为7 d，输尿管软镜为4 d，术后MPCNL发生肾出血2例，感染性休克1例，肾萎缩3例，输尿管狭窄3例，输尿管软镜术后发生肾萎缩1例，输尿管狭窄2例。结论 输尿管软镜治疗输尿管上段结石安全有效，效果优于MPCNL。

关键词：输尿管结石；输尿管软镜；微创经皮肾镜

2010年1月～2013 年3月，我们采用微创经皮肾镜穿刺造瘘取石术（MPCNL）和输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石80例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 MPCNL手术患者51例，男40例，女11例，结石均位于输尿管上段，腰4椎体以上，结石长径在1.3～2.5 cm，伴结石侧肾脏轻到中度积水；输尿管软镜手术患者29例，男16例，女13例，结石亦均在腰4椎体以上，结石长径在1.2～2.2 cm，伴结石侧肾脏轻到中度积水，1例患者重度积水。术前行尿培养，若有尿路感染，术前抗炎治疗1 w。

1.2方法 麻醉方式均采取全麻，行MPCNL患者先行患侧逆行插管，然后俯卧位，肾区腹部下垫方垫，术中采用B超定位，如肾积水明显可不用定位。选择腋后线上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部，穿刺成功后，导入0.035 英寸斑马导丝，筋膜扩张器自小到大扩张至14 F 或16F，置入肾镜，钬激光击碎大的结石，超声击碎并取出结石，术后常规留置双J 管4 w及肾造瘘管3～5 d。输尿管软镜采用末端可弯式输尿管镜，患者取截石位，置入斑马导丝2条，在导丝引导下置入输尿管软镜，钬激光下400um光纤将结石击碎到1～2 mm大小，术后大部结石用套石篮取出，术后留置双J管4 w。均术后4 w复查泌尿系B超和KUB平片。

2 结果

见表1、表2。

3 讨论

随着科学技术的发展，泌尿系系统结石的手术治疗方法逐渐进步，从起早的开放手术到随后微创手术，至今天的腔内手术，从原先的长切口到小切口再至今天的无切口。对于输尿管上段结石的治疗，目前比较常用的方法有经皮肾镜碎石取石术和输尿管镜下碎石取石术，后者又分为输尿管硬镜和软镜2种。

常规PCNL由于取石通道粗，对肾脏损伤较大，术中、术后易引起肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕较大，不易操作，而微造瘘经皮肾取石[1]较传统PCNL有所改进，操作通道变细，如术中、术后肾出血，术后漏尿以及对肾皮质的损伤减少，是近几年开发治疗输尿管上段结石的新方法，可以弥补传统经皮肾取石与微造瘘经皮肾取石术术中易出血、结石取净率低等缺点，还具有灌注冲洗使视野清晰，加快取石速度，手术时间缩短，简化操作步骤，适应证范围更广泛等优点。但本方法需特殊设备与技术，且费用稍高[2，3]。

随着输尿管软镜出现并在临床的应用，在输尿管结石治疗上完全进入腔内化，输尿管软镜采用软光纤光学系统[4]，在操作过长中方向性好，末端可180°弯曲，输尿管创伤小，对于扭曲输尿管亦可通过，可无安全在无切口的情况下治疗输尿管结石，但是其操作难度较大，手术时间长，且易损坏，维护成本较高，同时还需配合钬激光，是目前限制其普及应用主要原因。

本文通过回顾性分析近年来通过输尿管软镜和经皮肾镜手术治疗输尿管上段结石手术病例并进行对比，PCNL相对输尿管软镜而言，手术创伤大，出血多，术中术后肾脏出血发生率高，术后并发感染、肾萎缩、输尿管穿孔几率大，住院时间长，但是在手术操作时间上略占优势较软镜短，两者都可引起输尿管狭窄。

综上所述，输尿管软镜治疗输尿管上段结石安全有效，效果优于PCNL。

参考文献：

[1]李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19：469-470.

[2]Jackman SV，Docimo SG，Cadeddu JA，et al. The"mini-perc"technique：a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol，1998，16：371-374.

[3]Kumar V，Ahlawat R，Banjeree GK，et al. Percutaneous ureterolitholapaxy： the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi[J].Arch Esp Urol，1996，49：86-91.

[4]Bssillote JB，Lee DI，Eichel L，et al.Ureteroscopes：flexible，rigid，and semirigid[J].Urol Clin North Am，2004，31：21-32.编辑/金昊天