董敏 吴文春 曹雅军 吕宏伟 邓孝桢 余黎媛

摘要：目的 研究超声引导下C5神经根复合肋间臂神经阻滞在老年患者肱骨外科颈骨折手术中的应用。方法 择期行肱骨外科颈骨折手术的老年患者38例，平均年龄（75.9±10.53）岁，超声引导下行C5神经根复合肋间臂神经阻滞，评定神经阻滞效果，记录术中阿片类药物的剂量，观察并发症的发生。结果 38例患者中，效果优秀28例，良好10例；4例患者出现霍纳氏综合征，1 例出现轻度呼吸费力，经观察后好转。结论 超声引导下C5神经根复合肋间臂神经阻滞用于老年患者肱骨外科颈骨折手术时麻醉效果可靠，对生理功能干扰小，具有较好的临床应用价值。

关键词：超声引导； 肱骨外科颈骨折；C5神经根；肋间臂神经

中图分类号：R614 文献标识码：A

老年患者由于骨质疏松等原因容易发生肱骨外科颈骨折，传统的麻醉方法包括肌间沟臂丛神经阻滞以及全身麻醉，但前者容易出现镇痛不全；后者用于合并有心脏病、COPD的患者时风险较高。超声引导的神经阻滞可以在直视下将局麻药注射至目标神经周围，保证麻醉效果，减少局麻药的用量，提高阻滞的成功率。本院自2014年10月～2015年7月对需行肱骨外科颈骨折的老年患者，在超声引导下行C5神经根复合肋间臂神经阻滞，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院医学伦理委员会批准，家属或者患者签署知情同意书。择期行肱骨外科颈骨折的老年患者，男16例，女22例，平均年龄（75.9±10.53）岁，ASAⅠ～Ⅳ 级，体重指数22～31 kg/m2。部分患者合并有高血压。

1.2麻醉管理 不用术前药，常规开放静脉通路，监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）以及血氧饱和度（SpO2），对于ASAⅢ级及以上患者行有创动脉血压监测。鼻导管吸氧，流量2 L/min。给予咪达唑仑 20 μg/kg适度镇静后行神经阻滞。

1.3神经阻滞的实施 患者背部垫薄枕，取45°半侧位，患侧在上。对于颈短肥胖患者，颈部适度过伸。常规消毒铺巾。采用Simens ACU X300 数字化超声诊断仪定位，线阵探头，频率5～10 MHz。在前中斜角肌间沟找到臂丛上干后向上追溯至其起始处，即为C5神经根。典型的超声形态下，C5神经根穿出C5横突，横突前后结节构成火山口样结构，中间黑色的低回声组织即为C5神经根[1]。体表定位相当于甲状软骨水平。需要注意的是探头放置的位置对横突显影形态有一定影响，最好先在体表依靠解剖标志进行定位，而后在超声下进行操作。采用短轴平面内穿刺技术。探头中点旁开0.5 cm进针。操作过程中确保针尖清晰显影。当针尖临近C5神经根外侧后，回抽无血液，推注0.4% 罗哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批号：NAHH）10 ml，每5 ml 回抽一次。注药过程中适当微调针尖位置，使药液紧邻神经根扩散。注意不要离内侧太近，以免发生意外的椎管内阻滞。待C5注药起效、患者疼痛减轻后，恢复仰卧位，上肢外展暴露腋窝，行肋间臂神经阻滞。超声探头与上肢长轴垂直，显示皮下高信号的筋膜组织，回抽无血液，注射0.4% 罗哌卡因8 ml[2]。

1.4观察指标 30 min 后用针刺法测定阻滞范围。记录患者对麻醉效果的综合满意度评估：优：完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药，患者安静；良：在上臂内侧进行操作时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除需辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻[3]。记录镇痛不全患者术中阿片类药物的用量；观察有无膈神经阻滞、霍纳氏综合征、局麻药中毒以及意外椎管内阻滞等并发症。

2 结果

38例患者均顺利完成手术，其中28例患者麻醉效果优，未追加任何药物成功完成手术；10例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（15μg/次，最多不超过3次）后手术完成。没有追加局麻药或者更改全麻的患者。未见血管损伤、局麻药中毒、意外椎管内阻滞等并发症。4例患者出现霍纳氏综合征，密切观察，未行特殊处理；有1 例患者在阻滞后1 h诉呼吸稍费力，SpO2未见明显异常，无声音嘶哑等表现，予密切观察，未行特殊处理，约2 h后好转。

3 讨论

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，位于解剖颈下方2～3 cm，是肱骨头松质骨和肱骨干密质骨的交界部位。老年患者由于骨质疏松等原因，极易发生此部位的骨折。其手术入路常选择三角肌胸大肌切口，术中要将三角肌和胸大肌分别向外侧和内侧牵开[4]。其麻醉方式包括全身麻醉或者神经阻滞。老年患者由于常合并有高血压病、冠心病、糖尿病或者COPD等基础疾病，全身麻醉的应用受到限制；盲探方法下进行单纯的神经阻滞，其效果又不够完善。

要想获得充分的麻醉效果，就必须阻滞支配肱骨外科颈手术区域的全部神经，主要包括：①腋神经：来源于C5-6，分为前后两支，前支支配三角肌的前部和中部，后支主要支配三角肌的后部和小圆肌；其皮支主要分布于肩部三角肌处以及臂外侧区上部[5]；②肩胛上神经：由C5-6神经根组成，发自臂丛上干，感觉纤维支配肩部和肩锁关节以及上臂近端1/3区皮肤；③锁骨上神经：对于上臂和肩部手术非常重要，由C3和C4神经根组成，分为内侧支、中间支和外侧支，其中锁骨上外侧神经向下穿过斜方肌和肩峰表面，分布于肩上部和肩后部皮肤[6]；④臂内侧皮神经：起自臂丛内侧束，在很高的位置即离开腋鞘；⑤肋间臂神经：独立于臂丛的神经结构，对于上臂手术有重要意义。是第2肋间神经外侧皮支（可有第1或第3肋间神经的外侧皮支参加）的分支，通常为上支或上干，发出外侧支横过腋窝底部至臂内侧，与臂内侧皮神经相连[7]。

本研究选择超声引导下进行C5神经根阻滞复合臂内侧皮神经阻滞，主要基于以下原因：①诸多研究已经证实：超声引导技术用于神经阻滞时可以精确定位，提高阻滞效果，减少局麻药用量[8，9]；②C5神经根是支配肩部以及肱骨近端主要神经，在此部位注药，除阻滞C5外，局麻药可以同时向上下扩散，起到阻滞C4神经以及C6神经根的效果。在本研究中，在C5神经根周围注药后，超声下可以观察到局麻药在周围组织的扩散。通过超声引导，使小容量局麻药包绕神经成为可能[10]；③部分患者手术区域镇痛不足，与支配手术切口的肋间臂神经和臂内侧皮神经未被阻滞有密切关系。肋间臂神经和臂内侧皮神经都是皮神经，盲探操作时其阻滞方法为腋窝部位垂直于腋动脉走行方向进针[11]；超声引导下则在腋窝皮下筋膜内直接注射0.4%罗哌卡因即可，部分患者注射局麻药后可发现高信号内的圆形或者椭圆形蜂窝状组织，推测可能为肋间臂神经或者臂内侧皮神经。在本研究中，复合神经阻滞的优良率为100%， 少数患者出现霍纳氏综合征、轻微呼吸困难等症状，均不需给予特殊处理，观察后好转，说明这一方法的安全性以及可行性。

老年患者由于其特殊的病理生理状态，麻醉方式选择受限，应尽可能用简单有效的方法满足临床要求。超声引导下的神经阻滞操作简单，效果可靠，对生理功能干扰较小，可满足这一临床需求。

参考文献：

[1]田玉科， 梅伟. 超声定位神经阻滞图谱[M].北京： 人民卫生出版社， 2011：56-57.

[2]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主译. Mayo区域麻醉与超声引导神经阻滞图谱[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 223.

[3]郭玲， 柳兆芳.超声引导下一点法与多点法腋路臂丛阻滞的临床效果比较[J].中华临床医师杂志（电子版）， 2013， 7（21）： 9772-9773.

[4]张延龄， 吴肇汉. 实用外科学[M]. 第3版. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 1932-1935.

[5]金宇，管力， 徐从， 等. 腋神经分布方式的解剖学观察及其临床意义[J]. 北京医学， 2008， 30（1）： 51-52.

[6]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主译. Mayo区域麻醉与超声引导神经阻滞图谱[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012：60.

[7]王信云， 石凌云. 臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞在肱骨外科颈手术中应用和体会[J].浙江创伤外科， 2012， 17（4）： 565-566.

[8]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4（3）：242-246.

[9]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（6）：529-534.

[10]陈树斌， 赵玉国， 李文波， 等. 超声引导下臂丛神经阻滞所需局麻药最小容量的初步研究[J]. 临床合理用药， 2012，5（12C）： 13-14.

[11]薛富善.临床局部麻醉技术[M].北京： 人民军医出版社， 2005：192.

编辑/金昊天