黄俊玲 钟腾猛 周喜汉 何守搞 韦素雨

[摘要] 目的 探讨内镜下诊断及治疗大肠侧向发育型肿瘤（LST）的价值分析。 方法 整群选取于2011年9月—2014年9月期间该院接收的经镜检发现大肠侧向发育型肿瘤患者32例，对患者行粘膜下染色和放大肠镜观察其腺管开口类型，与病理结果进行对比，采用内镜下手术治疗，观察疗效。 结果 内镜下LST病灶大体分为假凹陷型、颗粒均一型、扁平隆起型、结节混合型，其中以结节混合型型占据比例最多，经放大内镜观察，34个病变的隐窝开口以ⅢL和Ⅳ型为主，比例分别为23.5%、58.9%。受内镜治疗的32个病灶，病灶切除干净术后无腹痛、穿孔并发症发生，创面愈合良好。术后随访，无复发病例。 结论 大肠LST内镜形态具有异性特殊性，LST治疗采取内定下黏膜切除术疗效可靠且安全，可达到根治目的。

[关键词] LST；内镜；治疗

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（b）-0012-03

[Abstract] Objective To study and analyze the value of endoscopic diagnosis and treatment for LST of the large intestine. Methods 32 cases with LST of the large intestine found by the microscopic examination in our hospital from September 2011 to September 2014 were selected. The pit pattern was observed through the submucosal staining and magnifying colonoscopy and compared with the pathological results. The curative effect based on the endoscopic surgery was observed. Results Under the endoscope， LST lesions are generally divided into pseudo-depressed type， uniform-grain type， flat and protrude type， and nodular-mixed type， the proportion of nodular-mixed type is the highest. Through magnifying colonoscopy， 34 lesions were mainly occupied by type ⅢL and Ⅳ， which accounted for 23.5% and 58.9%， respectively. Through endoscopic therapy， 32 lesions were removed without postoperative stomachache and perforation， with favorable wound healing. No recurrence cases showed by the postoperative follow-up. Conclusion Under the endoscope， the pattern of LST of the larger intestine is special. The mucosectomy with endoscope can cure the disease with reliability and safety.

[Key words] LST； Endoscope； Treatment

大肠侧向发育型肿瘤（LST）是指沿黏膜表面侧向扩展，而极少向肠壁深层垂直侵犯的直径在10 mm以上的一类特殊类型的大肠肿瘤[1]。LST病理亚型较多，形态多样，其不仅在病理形态上有别于其他腺瘤，且在发生发展上也有别于一般腺瘤，具有一定的特殊性，但与大肠癌关系密切，已有调查显示，LST可在3年内发展为进展期大肠癌，因此对LST进行进一步研究具有重要的临床意义。近年来，临床对其诊治水平逐渐提高，该院于2011年9月—2014年9月期间在常规肠镜中发现此类病变32例，通过内镜下分析诊断，并行内镜下手术治疗，取得满意成效，可为临床诊治大肠侧向发育型肿瘤（LST）一定的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取于2011年9月—2014年9月期间该院接收的经镜检发现大肠侧向发育型肿瘤患者32例，患者表现为大便带血、腹泻、腹胀等症状。入选的患者中单发10例，合并其他部位者22例，直径为1～3.5 cm。入选的患者中，女性8例，男性24例，年龄32～80岁，平均年龄（62.45±3.6）岁，其中1例半年前乙状结肠腺癌根治术，11例同时伴发其他部位息肉，病变分布：直肠16例，乙状结肠5例，横结肠6例，降结肠2例，升结肠1例，盲肠2例。入选患者中均知情同意，且通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

使用Olympus CF-H260AZI电子肠镜（品牌：奥林巴斯 型号：CF-H260AI，药（械）准字：药（械）准字：国食药监械进字20012，生产厂家：北京康信同创科技有限公司）发现黏膜粗糙不平、扁平隆起、血管影消失、黏膜充血等可疑病变后，于局部喷洒10～20 mL、0.3%靛胭脂确定病变范围。并用放大内镜确定腺管开口分型。Ⅴ型腺管开口病变可进一步确定病变侵犯层次。确定病变范围、侵犯层次及大小后，将病变划分为两类，即病变不超过黏膜下，且直径低于20 mm，行内镜下黏膜切除（EMR术）。对于直径不低于20 mm的病变，一次难以切除的行黏膜剥离术（ESD）治疗。创面较大者可采用钛夹缝合，切除的标本进行组织学检查，若病理显示癌组织切除不完全，则追加外科手术。

1.3 随访方法

术后1个月复查肠镜，以后每半年复查。治疗后观察内镜下病理状况。

1.4 统计方法

采用SPSS 15.0统计学软件分析及处理数据，以百分比（%）表示计数资料，组间比较以χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜大体形态

3年内在4 150例接受肠镜检查者中共检出32例LST患者，共34个病变，检出率0.82%。病变范围11 mm× 12 mm～68 mm×85 mm。LST病灶大体分为假凹陷型、颗粒均一型、扁平隆起型、结节混合型，其中以结节混合型型占据比例最多，见表1。

2.2 内镜下隐窝开口形态

经放大内镜观察，34个病变的隐窝开口以ⅢL和Ⅳ型为主，见表2。

2.3 治疗情况

该组32例患者中2例因病灶面积较大，选择外科手术治疗。接受内镜治疗的32个病灶，病灶切除干净。1例术中出血，以钛夹缝合血止。术后无腹痛、穿孔并发症发生，创面愈合良好。术后常规禁食2 d，平均住院时间5 d。术后随访3～48个月，平均24.5个月，患者局部均未见复发。

3.讨论

早期LST患者往往无临床症状，且采用常规普通肠镜检查，仅能观察隆起病灶，不能观察到腺管开口，且病变呈平坦型发展，往往易于漏诊[2]。而染色内镜的原理是大肠黏膜隐窝处染色后与正常黏膜形成对比。放大镜的放大功能可观察病变组织的表面微细结构，染色内镜与放大内镜结合可更清晰观察到腺管开口，提高LST的诊断率。

根据内镜表面形态，LST又可分为颗粒型与非颗粒型，前者又可分为结节混合型、颗粒均匀型，后者分为假凹陷型和扁平隆起型。该研究中LST病变主要以结节混合型、颗粒均一型为主，比例分别为44.4%、35.3%，与文献报道的数据45.6%、35.7%基本一致[3]。腺管开口表现为Ⅳ型与ⅢL型为主，前者病理以绒毛管状腺瘤及绒毛状腺瘤为主，后者以管状腺瘤及绒毛管状腺瘤为主[4-5]。该研究中，结节混合型毛绒管状腺瘤、癌变率、伴中度异型增生率均较高，Ⅳ型绒毛管状腺瘤占据比例较高，且ⅤA癌变率较高，说明观察LST隐窝开口及大体形态，有助于在内镜下评估病变组织学改变，便于选择正确的治疗方案。此外，该研究中发现，局部癌变率及中度以上异型增生明显高于一般腺瘤，分别为12.50%、64.70%，提示LST病变与大肠癌关系密切，检查应高度重视，及时制定治疗方案。在临床治疗上，如果运用“非提起征”[6-7]结合超声内镜或黏膜染色确定无黏膜下深层浸润，符合EMR或EPMR适应症，则可进行内镜下切除。由于较大LST病灶若单以高频电治疗，完全切除困难度大，我们行EMR或EPER后在行黏膜染色，观察腺瘤组织切除情况，若存在残留，可给予APC治疗，直至瘤体完全发白凝固[8]。该研究中，采用内镜下治疗，该组患者病灶切除干净，并进行追踪随访，无1例复发，提示内镜下治疗对LST病变具有良好的治疗效果。

综上所述，大肠侧向发育肿瘤并非少见，放大内镜结合内镜下黏膜染色可初步判定病理类型，LST镜下以腺管开口类型多为Ⅳ型，且多见于结节混合型，术后多为管状绒毛状腺瘤，LST与大肠癌关系密切，应子以后的诊治中加强重视。治疗上LST以内镜下黏膜剥离术安全性高，疗效可靠。

[参考文献]

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[2] 苏虹，刘明，陈进忠，等.内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的疗效分析[J].中华消化内镜杂志，2014，31（1）：46-48.

[3] 唐媛，李春花，于劲，等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的护理[J].局解手术学杂志，2013，22（2）：224-225.

[4] 徐宏伟，李岩，陆喜荣，等.内镜下治疗在大肠侧向发育型肿瘤中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（11）：1138-1140.

[5] 张志坚，徐明符，詹磊磊，等.ESD联合EMR 治疗较大大肠侧向发育型肿瘤9例诊治体会[J].现代消化及介入诊疗，2013，18（2）：99-101.

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[7] 彭晓峰，余志金，钟选芳，等.大肠侧向发育型肿瘤p53、c-myc和Ki-67的表达研究[J].中华消化内镜杂志，2013，30（9）：519-521.

[8] 付兰英，王雷，杨小军，等.内镜黏膜剥离术治疗41例大肠侧向发育型肿瘤的疗效分析[J].第三军医大学学报，2012， 34（21）：2200-2203.

（收稿日期：2015-12-14）