王鲁卿 张巍 杨磊

摘要：目的 为了进一步提高病案质量，对手术病案进行终末质量检查。方法 2015年1月～6月，每个外科临床科室按出院人数比例抽检，并作统计分析。结果 2466份病案中缺陷病案814份，占33%。结论 医院管理部门可通过加强法律意识和风险意识教育、加强临床医师病案书写能力的培训等方法提高病案质量，避免医疗纠纷。

关键词：手术病案；缺陷；改进

病案汇集着医疗活动的所有信息，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，同时也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要证据。病案质量的管理是医疗质量管理的重要环节[1]。手术科室是医疗纠纷的高发科室，为了避免由于病案的原因造成不必要的医疗纠纷，我院对2466份外科出院病历进行终末质量检查，现将结果分析汇报如下：

1资料与方法

2015年1月～6月，每个外科临床科室按出院人数比例抽检，科室内医生平均抽检，共抽检2466份病历，根据卫生部最新颁布的《病案书写规范》[2]和《山东省住院病历质量评价标准》作为依据进行检查并作统计分析。

2结果

2466份病案中缺陷病案814份，占33%，缺陷项目及比例见表1。

缺陷病历的不规范主要表现在以下几个方面：

2.1各类知情同意书 ①手术同意书缺谈话医生和手术医生签名。②知情同意书签署时间错。③个别有创性操作或检查缺知情同意书。④知情同意书信息填写不全或者有错项。⑤有些知情同意书缺患者或家属签名，或者家属签名未写清与患者关系。⑥多次操作或检查只有一次知情同意书。

2.2手术记录 ①个别的手术记录过于简单，甚至手术步骤都不完整。②偶尔出现手术记录中左右混淆等低级错误。③手术者未签名。④手术记录未在24 h内完成。

2.3病程记录 ①三级查房记录内涵质量不高，有的病历记录只是同意目前诊断，不同上级医师的查房记录几乎一致，不能体现教学意识。②重要的检查、检验结果无分析及处理情况。③有的病历签别诊断简单化，格式化，只是疾病名称的罗列。④重要的病情、体征变化记录不全。

2.4手术安全检查表、手术风险评估表等 ①缺手术医生、麻醉医生或手术室护士签名。②签署时间错。③患者信息填写有错项。④麻醉方式或手术方式错。

2.5入院记录 ①漏填女性患者婚育史、月经史。②现病史不准确，有时前后矛盾。③体格检查记录缺陷，主要表现为遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阳性体征。④专科情况中偶尔会出现左右混淆的明显错误。

3原因分析

3.1各级医生对病案质量要求不严格 外科医生从上到下容易出现重手术操作轻病案记录的思想倾向。认为手术成功就可以了，病案写得好坏问题不大。科主任是虽然医疗质量的第一责任人，个别科主任忙于行政工作，或是忙于手术和诊疗，病案监控的责任履行不到位。个别主治医师没有起到应有的作用，有的不指导住院医生进行诊断、治疗及特殊诊疗操作的记录，没有对病历缺陷进行分析总结，使科室层面的审查、修改制度流于形式。

3.2有的医生工作时缺乏相应的责任感和严谨性，各类知情同意书出现漏填、时间错误、前后不一致的情况。病历前后拷贝，年龄、性别、致伤原因、手术左右等项目有错误时，则一处错处处错。这些错误只要平时认真细致一些，都是可以避免的，而这些简单错误在日后可能引发医疗纠纷。

3.3我院是全军骨科研究所，骨科学科优势明显，平时工作量大，任务繁重，外科医生在做好手术的同时还时查房、写病程记录、换药、上急诊手术，经常几台手术连续做，造成病案完成不及时、不细致。

4对策

4.1加强法律意识和风险意识教育。组织全院医生学习《医疗事故处理条例》，加强医师对知情同意书重要性的认识。各种同意书填写不完整，都将成为医疗纠纷的隐患[3]。各种知情同意书应取得患者或家属签名。应结合纠纷案例进行法律教育，提高医师的自我保护意识。

4.2加强临床医师病案书写能力的培训[4]，提高医护人员自身素质和业务水平。手术科室系统是病案缺陷的高发科室，外科医生不仅要做好手术，还要写好病历。组织全院医师学习《病案书写基本规范》，并进行考核。同相关职能科室安排有经验的医生对手术病案书写进行规范讲解和讨论，使医生能够把病案书写与临床工作纵横连接。

4.3强化病案环节质量管理。加强对病案环节质量的监控，变终末质控为实时质控是提高病案质量的关键[5]。充分发挥质量委员会-质量控制科-科室质控小组三级质控管理体系的作用，住院医师强化书写意识，主治医师及时审阅并指导修改住院医师所写病案。主任、副主任医师负责全面分析有关资料，确定诊断及治疗方案。科室质控小组按规则履行职责，做好病案出科前的把关。

4.4建立病案质量考核制度。将病案质量与科室绩效、个人年终考核晋升挂钩是非常必要的。必须抓好终末病案质量管理，从抽检环节就细化到每一名医师，做到科学抽检，合理抽检，以争取公平公正，同时重点把关复杂病案、重点科室与重点人员，提高抽检质量。并且每月将质控情况及时反馈。每季度召开病案质量分析会议，定期开展病历点评分析和病质质量评比，优秀的科室和个人给予一定的奖励。

参考文献：

[1]周洪波，胡桂周.提高病案质量管理的几点做法[J].中国病案，2010，11（9）：16.

[2]卫生部.病案书写基本规范[S].2010.

[3]叶春花，韦秀碧，195份知情同意书缺陷分析[J].中国病案，2009，10（2）：15-17

[4] 张剑非.10413份机打病案终末质量监控[J].中国病案，2013，10（2）：14-16.

[5]胡建理，周斌.新形势下医疗质量管理的现状与对策[J].中国病案，2011，12（9）：19-20.

编辑/丁一