汪志美

摘要：目的 比较两种鼻饲方案对重症胰腺炎患者肠内营养的影响，为临床选择肠内营养方案提供依据。方法 选择重症胰腺炎患者医嘱经胃肠减压的同时经鼻肠管采用鼻饲泵进行肠内营养的患者53例，所有患者实施1w的持续鼻饲后改为1w的间歇鼻饲，记录两个阶段患者腹胀、腹泻、误吸、反流等并发症的发生次数以及胃液pH值。结果 两种鼻饲方案在腹胀、腹泻、误吸、反流等并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05），两种鼻饲方案患者胃液平均的pH值差异有统计学意义（P<0.05），间歇鼻饲方案时患者胃液pH值更接近生理值。结论 应用鼻饲泵间歇鼻饲不会增加患者并发症的发生率，且对患者胃液pH值的影响程度小于持续鼻饲方案。

关键词：鼻饲；腹泻；胰腺炎

经鼻肠管进行管饲营养在重症胰腺炎患者肠内营养支持中的应用非常普遍，方案有分次投给、间歇输注、持续输注3种，分次投给易引起患者腹胀、腹泻等并发症，国内外文献均建议不采用[1]。鼻饲泵的应用在一定程度上提高了重症胰腺炎患者对肠内营养的耐受性，因此国内文献报道多认为持续鼻饲方案优于间歇鼻饲[2，3]。2003年英国成人管饲指南指出，吸收功能不全的重症胰腺炎患者持续泵饲可以减少胃肠道不适并提高营养支持水平，但应尽早转为间歇输注，间歇鼻饲未必更容易导致腹泻[4]。为研究持续鼻饲与间歇鼻饲两种鼻饲方案对重症胰腺炎患者肠内营养效果的影响，我科于2014年1月开始开展不同鼻饲方案的效果研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2015年11月收住我科所有满足下列条件的研究对象60例：18周岁以上的胰腺炎患者；医嘱予经胃肠减压的同时经鼻肠管进行肠内营养；采用鼻饲泵与肠内营养液；排除胃大部分切除等曾经行胃肠手术的患者。其中有7例患者在研究阶段因改经口进食、转科、出院等原因中断研究，实际研究对象53例，研究对象鼻饲前行APACHEⅢ评分[3]，APACHEⅢ评分用于评估患者病情严重程度，分值越高，提示病情越重，超过60分病死率明显增加[3]。具体评分结果：本组53例研究对象的APACHEⅢ评分为（53.74±14.14）分，病情较危重。

1.2鼻饲方案 采用Nutricia800肠内营养泵及其配套的加热棒进行鼻饲。采用Harris-Benedict公式[4]按1kcal/ml热卡密度标准25～30ml/（kg·d）计算每日鼻饲量。研究对象进行1w的持续鼻饲后改为1w的间歇鼻饲。

1.2.1持续鼻饲方案 采用鼻饲泵持续鼻饲20h以上，起始泵饲速度为20～25ml/h，患者无腹胀、腹痛等不适，则每小时增加25～50ml，最大速度为100～125ml/h。除每隔4h回抽判断是否潴留外一直持续至鼻饲量达到要求。如果潴留量100～200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h，如果潴留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度[1]。

1.2.2间歇鼻饲方案 采用鼻饲泵泵注，起始鼻饲速度为20～25ml/h，患者无腹胀、腹痛等不适，则每小时增加50～75ml，最大速度200ml/h，根据营养液量4～5次/d间歇给予，每次持续2～3h后停止鼻饲让肠道休息，并尽量将鼻饲时间大致安排在7：00、12：00、17：00、22：00，与生理进食时间一致。每次鼻饲前回抽判断有无潴留，若潴留量>150ml，每次减少50～75ml鼻饲量。

1.3临床实施过程 为保证研究对象在2个不同肠内营养方案阶段，消化系统相关用药（如铝碳酸镁、奥美拉唑等）情况保持一致。且尽量避免人为因素引起的肠内营养相关并发症，故护理上做到以下几点：病情允许情况下，鼻饲期间及鼻饲后1h内床头抬高30°～40°[5]，鼻饲前30min完成翻身、拍背、吸痰等操作，鼻饲后30min内尽量不给予翻身、吸痰等操作；营养液打开后室温下8h内输完，冰箱冷藏保存期限为24h，每24h更换鼻饲管路，发现明显污染或存在污染可能及时更换；研究期间统一使用同种营养液、同型号鼻饲泵、鼻饲管路、加温棒等，保证鼻饲营养液温度恒定且一致；持续鼻饲患者每4h评估潴留量、腹胀、反流、腹泻等情况，并用温开水20ml冲洗管道防止堵管，回抽的内容物均注入鼻饲管；经鼻肠管注药时，药物不能与营养液混合，注药前后均用温开水20ml冲洗鼻肠管；采用同一批号的试纸（上海三爱思试剂有限公司生产，型号Q/GHSC 1544-2006，1-14）测胃液pH值。

1.4观察及检测指标 分别观察两个阶段患者发生腹胀、腹泻、胃潴留、反流现象的例数，并在每一阶段的第3d、第5d、第7d的7：00、11：00、15：00、19：00、23：00、3：00经胃肠减压管回抽胃液测定pH值，计算该日胃液平均pH值。每班询问患者有无腹胀等不适；每隔4h回抽，潴留量>100ml为潴留判断标准；患者大便性状为水样便，次数>3次/d，量>250ml，出现上述两种情况即判断为腹泻；反流判断标准为气道或口腔内咳出或吸出鼻饲的流质。

1.5统计学方法 数据采用SPSS10.0统计软件包处理，对两种鼻饲方案的不良反应比较采用χ2检验，胃液pH值的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1两种鼻饲方案患者并发症的比较 见表1。

由表1可见：持续鼻饲与间歇鼻饲方案在腹胀、腹泻、反流、误吸、胃潴留等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两种鼻饲方案患者胃液pH值的比较 持续鼻饲方案中患者胃液pH值为（5.533±0.076），间歇鼻饲方案胃液pH值为（5.107±0.109），经检验t=3.106，P=0.03，两者差异有统计学意义，间歇鼻饲阶段患者胃液平均pH值小于持续鼻饲阶段，更接近胃液正常pH值。

3 分析

3.1两种鼻饲方案患者并发症发生率相当。本研究结果显示，间歇鼻饲与持续鼻饲方案在患者腹胀、腹泻、潴留等并发症发生率上差异无统计学意义，因此重症胰腺炎患者营养支持采用间歇鼻饲方案在掌握好鼻饲的量、温度、鼻饲间隔时间及相关注意事项的前提下，并发症发生率也能控制在持续鼻饲的水平。故有研究称间歇鼻饲较持续鼻饲更容易导致腹胀、腹泻的观点[2，3]未必成立。有研究认为夜间持续输注比一次投给或间歇输注更容易增加患者误吸、反流的发生率[4]。但本研究通过抬高床头、定时监测潴留、及时调整鼻饲量等措施将误吸、反流发生的风险控制到最低，两种鼻饲方案患者误吸、反流的发生率均较低，且差异没有统计学意义。

3.2重症胰腺炎患者应用间歇鼻饲方案的意义。间歇鼻饲方案使患者胃液pH值更接近生理值2003年英国管饲指南中指出，持续长时间鼻饲引起胃液pH值改变利于细菌繁殖[4]。本研究结果显示，持续鼻饲方案胃液pH值为（5.533±0.076），间歇鼻饲方案胃液pH值为（5.107±0.109），差异有统计学意义（P<0.05），间歇鼻饲方案中患者胃液pH值更接近生理情况。另外有研究表明，间歇鼻饲方案更加符合胃肠道运动规律，更符合消化系统的生理特点，有利于配合消化道自身的移行性复合运动（MMC）提高消化功能。

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