杨帆 邓璐

摘要：目的 分析直接封堵左锁骨下动脉修复锚定区<15 mm的Stanford B型胸主动脉夹层的临床治疗效果。方法 回顾性分析2009年1月～2011年1月在泸州医学院附属医院急诊医学部采用直接封堵左锁骨下动脉修复40例锚定区<15 mm的Stanford B型胸主动脉夹层患者的临床疗效。结果 40例患者中39例成功植入覆膜支架，准确覆盖夹层破口及左锁骨下动脉开口，1例因主动脉迂曲无法植入，平均手术时间（52.4±6.8）min，平均住院时间（5.8±1.8）d，术后随访48个月，无患者死亡，术后并发症包括：支架移位1例；左上肢缺血2例，其余患者效果良好。结论 直接封堵左锁骨下动脉修复锚定区<15 mm的Stanford B型胸主动脉夹层具有操作简便，手术时间短，并发症少，术后恢复快的优势，但必须根据willis环及左椎动脉情况选择术式。

关键词：主动脉夹层；支架；腔内修复

Thoracic Endovascular Repair by Covering the Left Subclavian Artery on Stanford B Type Thoracic Aortic Dissection：An analysis of 40 cases

YANG Fan，DENG Lu

（Department of Emergency Medicine，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of covering the left subclavian artery directly on Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm. Methods We retrospectively analyzed covering the left subclavian artery directly in treatment of 40 patients with Stanford B type aortic dissection which landing zone less than 15mm in the Affiliated Hospital of LuZhou medical college from January 2009 to January 2011. Results The stent-graft was successfully performed in 10 patients，and 1 patientsfailed by the descending aorta circuity .The mean operative time was（52.4±6.8）minutes and the the mean inpatient time was（5.8±1.8）days. All patients were followed up in 48 months postoperatively，no death occurred.1 case had stent migration and the left upper limb ischemia was noted in 2 patients，no major complications occurred in others patients.Conclusion Covering the left subclavian artery directly in treatment of Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm is definitely effective，shorten the operation time and has less complications，fast recovery，yet it is requested to choice the operation manner based on the circumstances of willis cycle and left vertebral artery.

Key words：Aortic dissection ；Stent ；Endovascular repair

目前，腔内修复术（thoracic endovascular repair，TEVAR）已成为治疗Stanford B型胸主动脉夹层（thoracic aortic dissection，TAD）的重要手段[1]，但这种术式对患者胸主动脉及重要分支的解剖学形态有较严格的要求，保证植入支架有足够的锚定区是首要前提[2]，即近端破口和左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口之间的距离，以保证支架稳定以及重要血管分支的供血，同时应彻底封堵夹层破口，所以目前普遍认为夹层病灶距重要分支血管应不<15 mm[2-3]，以防止因支架隔绝不完善或锚定区不足而引起一系列并发症[3-4]。在临床实践中，合并锚定区<15 mm的主动脉夹层患者所占比例逐渐增大[5]，为了解决这一难题，对于锚定区<15 mm的的TEVAR术式主要有：“烟囱”技术[6]、一体化单分支型主动脉支架修复术[7]以及直接覆盖LSA开口术[8]。

本文回顾性分析我院自2009年1月～2011年1月经直接覆盖左锁骨下动脉开口腔内修复40例锚定区<15 mm的Stanford B型胸主动脉夹层患者的手术及术后随访情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析Stanford B型胸主动脉夹层40例患者治疗情况，其中男性32例，女性8例，年龄52～73岁，平均（62.7±4.5）岁，18例为急性主动脉夹层，以“突发撕裂样胸痛”为首发症状急诊入院，22例为慢性主动脉夹层，以“反复胸痛不适”就诊，12例合并高血压，急性患者入院后立即予以重症监护、降压、镇痛处理，生命体征稳定后2 w以上进行手术。全部患者均于术前行胸、腹主动脉CTA成像确诊为Stanford B型，见图1，并对锚定区长度、主动脉直径进行测定。

1.2方法 患者在进行全麻之后静脉注射低分子肝素：0.5～1.0 mg/kg，一侧股动脉行常规Seldinger法穿刺，并用“5F”带刻度的“猪尾”导管放于患者左锁骨动脉开口处的近端，将造影剂用高压泵注入造影，以此确定患者动脉夹层的破口位置，见图2。测量破口近端锚定区的直径和左锁骨下动脉的直径，根据支架直径一般大于CTA 测量值的5%～15%选择支架型号，支架取出后用肝素盐水冲洗1～2次。将导管置入椎动脉内行DSA评估左椎动脉通畅情况及willis环是否完整，见图3。切开患者另一侧股动脉，并置入“5F”金标“猪尾”导管，之后通过导管送入长度为260 cm的超硬导丝，并沿着导丝将带膜支架运送器送入到恰当位置，推送过程中注意确认导丝走行于主动脉真腔内，接近主动脉弓时速度放缓，动作轻柔。控制患者血压在90 mmHg左右释放支架时先固定外管手柄，将套管链接件手柄回撤至极限位置，将束缚的支架从覆膜套管中露出，并逐步推出移植物，使记忆合金支架完全张开位置固定，随即行DSA造影，确认完全封闭患者左锁骨下端的动脉开口以及内膜破口，见图4，观察左颈总动脉、头臂干通畅及支架展开外形情况。术毕将导管等器械拔除，无损伤缝线缝合股动脉，分层缝合切口[2]。

1.3术后随访 术后随访12～48个月，定期复查CTA，记录随访患者LSA窃血综合征、左上肢缺血、支架移位、内漏等并发症情况，计量数据用均数±标准差表示。

2 结果

术中行DSA确定破裂口位置，锚定区6.5～13.0 mm，平均（10.4±3.2）mm，右椎动脉为优势动脉，willis环完整无狭窄或闭塞，且无解剖变异。主体覆膜支架长度为180～200 mm，近端直径28～40 mm，远端直径较近端直径相应小4 mm，40例患者中39例成功植入覆膜支架，准确覆盖夹层破口及左锁骨下动脉开口，1例因主动脉迂曲无法植入，平均手术时间（52.4±6.8）min，平均住院时间（5.8±1.8）d，术后随访48个月，发现支架移位1例，予以再次腔内植入裸支架一枚，使原支架固定在位；左上肢缺血2例，症状包括左上肢酸软、无力，皮温下降，观察一段时间后症状无改善，予以左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路转流术，恢复了左上肢血供，缺血症状消失。

3 讨论

对于锚定区距离<15 mm的TAD患者，TEVAR术式选择受到很大的限制，既要保证彻底封堵内膜撕裂口，隔绝高压血流进入假腔，又要满足主动脉弓上重要分支的血供以及覆膜支架前端的裸支架稳定固定在动脉壁上，但这几个条件几乎不能同时满足，常用处理方法主要包括以下几种：①直接封闭左锁骨下动脉。在左侧椎动脉显示为优势动脉并且颅内willis环完整、侧支循环丰富的情况下，为了保证足够的锚定区，利用覆膜支架将左锁骨下动脉开口覆盖，封闭的左锁骨下动脉可通过左椎动脉的返流，满足左上肢血供，避免出现左上肢缺血坏死[9]。但是对于willis环解剖变异或左椎动脉硬化闭塞的病患，此种术式引发脑干缺血、脑梗死等并发症的风险大大增加[10]；②对于直接封闭左锁骨下动脉存在禁忌证的患者，可以选择“烟囱”技术[11]，该技术主要是在患者主动脉内置入分支支架，包括多分支支架和单分支支架，支架的一端位于主动脉内，另一端位于分支血管之中，以此保证主动脉弓分支血供[12]；③杂交手术，主要包括双侧腋动脉转流以及左颈总动脉-左锁骨下动脉转流，转流术成功后置入主动脉支架并覆盖左锁骨下动脉开口[13]。

直接封闭左锁骨下动脉无疑是最简便的操作，但术后可能出现左上肢缺血、锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血，并增加截瘫的风险[14]，在长期的血管腔内治疗实践过程中，我们结合临床学者们总结的经验：如果右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis 环完整，则可以通过TEVAR直接覆盖LSA从而获得足够的锚定区，并且能充分隔绝假腔，封闭的左锁骨下动脉可通过左椎动脉的返流，满足左上肢血供[15]。

我们在术中反复对DSA影像进行评估，以确定患者左椎动脉为优势动脉，willis环完整无狭窄或闭塞，且无解剖变异。确保左锁骨下动脉可通过左椎动脉的逆流血满足左上肢血供。2例患者术后出现左上肢缺血症状，发现症状进行性加重，予以左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路转流术，术后患肢血供明显改善，避免了左上肢因缺血坏死致截肢；1例患者术后3个月出现支架移位也通过再次手术植入裸支架得到解决。其余患者也未见左锁骨下动脉窃血综合征症状。

通过分析，直接覆盖左锁骨下动脉技术操作更为简便，缩短了手术时间，术后并发症少，术后恢复快，极大扩展了TEVAR适应证范围，进而使得更多胸主动脉夹层患者得到有效治疗。

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编辑/罗茗柯