闻松男 马长生

摘要：医患关系不仅与社会环境因素有关，而且也与医学教育和医院管理有关，其中，医患沟通一个重要的环节。本文从临床医师的角度观察和分析了医患关系中医患沟通的重要性，并提出早期医学教育需要将医患沟通技巧融入专业课程中。

关键词：医患关系、医患沟通；早期医学教育

近年来，随着经济社会结构的转型，医疗市场的不断壮大，人民生活质量和生活水平的不断提高，调整医患关系的法律的不断出台，使得当前的医患关系呈现出许多新的特点，医疗纠纷明显增多，医疗纠纷引发的恶性暴力事件接连不断。统计分析显示在所有医患纠纷中，90%以上是由于医患沟通不当所致。医学生作为未来的医务工作者，不仅具有良好的学科专业知识、救死扶伤的人道主义精神，还应具有与各级人群交流及应对各种复杂事件的能力。许多国家都非常重视培养医学生的沟通能力，而在我国，有多项研究证实医学教育长期偏重于医学职业技能方面的培养，而在人文素质及沟通技能方面重视不够[1]。有鉴于此，在临床见习及实习教学期间，不仅要培养医学生正确的专业知识和临床实践技能，更要加强医患沟通技巧的培训，便于临床工作中能处理好医患关系。本文结合国内外医患沟通医学生教育的现状、医患沟通的重要性以及临床实践教学经验等进行探讨。

1 国内外医患沟通教育的现状

长期以来，我国的医学教育模式多以生物医学模式为主，即把患者当作一个生理机能失衡的生物体，因此，在教育教学中，偏重于向医学生传授医学知识和临床技能。而在教育目标中，也反映了这一点。例如，1998年我国教育部颁布的《制定高等医药本科教育专业教学计划的原则和基本要求》中，只是笼统要求"培养具有从事本专业业务工作实际能力的医学生"。对医患沟通教育重要性的认识，是近几年的事情。例如2003年，教育部"新世纪高等教育教学改革工程"重点项目中制定的《临床医学专业本科教学基本要求》提到：临床医学学生毕业实习结束时能达到具有有效与患者沟通的能力，准确获取病史所有方面信息的能力（包括社会经济状况）。同年，人民卫生出版社出版的《医患沟通学》，首次对医患沟通教育进行了较深入和全面的探讨。2008年，中国高等教育学会医学教育专业委员会制定的《本科医学教育标准--临床医学专业（试行）》才正式在思想道德与职业素质目标和技能目标中提出了医学生"应具有有效交流的能力"，进一步明确了培养医患沟通能力是医学生受教育的重要一环。

事实上，世界上许多国家都非常重视培养医学生的沟通能力，例如美国医学教育联络委员会、美国医学院协会等组织要求在培养未来医生时，医学教育工作者要仔细讲解、传授、评估其交流技能，以使每一位医生不仅具备精堪的医术，具有良好的沟通能力。在美国，人们认为一名合格的医生应该在沟通方面应该具备如下的能力：和患者及亲属交流时能够自然地展开和终止话题；了解患者的生理、心理需求；获取与疾病相关的信息时做到充分、有效；简明地解释疾病的诊断、治疗方案及预后、重要检查的目的与意义；取得患者的信任和配合；有问题出现时能够协调解决[2]。

国外很多医学院校充分将专业教育与人文教育相结合，都开设医患沟通学等人文社会科学类课程。例如，美国德国多达总课程的20%～25%，日本英国约为10%～15%。为了提高医学生的沟通能力，美国的绝大多数医学院校均幵设医学院校充分将专业教育与人文教育相结合，都开设医患沟通学等人文社会科学类课程。例如，美国德国多达总课程的20%了《医患沟通的艺术》、《与患者沟通》等课程[3]。在英国，许多医学院校也幵设了类似的课程，例如《医患沟通》、《如何告诉患者坏消息》等。同时加强实习间期的导师指导。此外，国外还很重视对医患沟通教育的评价。例如美国许多医学院采用客观结构临床考试法（Objective-Structured Clinical Examination）[4]。

2 医患关系及其在医学生早期教育中的重要性

近年来，中国医生面临越来越多的人身安全威胁。Lancet杂志报道了中国医生面临的重大危机[5]。为了应对危机，卫生部和公安部联合发表声明，宣布在医院内增设警卫力量。中国医生为何面临威胁？可能的原因有很多，其中医患沟通不畅是重要原因之一。虽然医患关系涉及社会环境等很多方面，但与医学教育和医院管理本身也是相关的，据专家分析，在所有医患纠纷中，有90%以上是由于医患交流不当因素所致。

2500年以前医学之父希波克拉底就曾经说过："医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果"。《福冈宣言》指出："所有医生必须学会交流的技能。缺少这方面的技能应该看作与技术不够一样，是无能的表现"。WTO卫生人力开发司教育处Beolinc博士曾说过："21世纪的医生应是优秀的卫生管理人才，患者的社区代言人，出色的交际家，有创见的思想家、信息专家，掌握社会科学和行为科学知识的专业医师和终生努力学习的学者，应是促进健康、防治疾病提供初级卫生保建者"。对于绝大多数医学生来说，从事医务工作将是他们的主要职业生活，职业素质的高低，将直接影响其一生的发展。医生的职业素质应包括牢靠的专业知识、操作技能，临床思维能力及人文关怀和沟通能力。做好医患沟通工作，建立良好的医患关系，是医务人员的本职工作之一，也是医疗服务本身的客观需要。作为一名医务工作者只要一上班，和患者有医疗来往，就已经开始进行医患沟通，我们要掌握沟通技巧，也就是要讲究沟通的艺术[6]。

3 医患沟通早期教育的措施探讨

随着医疗卫生改革的进展，国内医疗体制发生了显著的转变，医院从"供给式"服务向"需求式"服务转变，医患关系作为一种特殊的社会人际关系近年来日趋紧张，医疗纠纷数量明显上升，而医疗事故并没有按比例上升，提示我们主要问题不是技术问题，而与医患沟通有着明显的关系。现在医患真诚沟通交流是医学活动人性化的具体体现，这对医生的职业素养提出了更高的要求。沟通技巧更是最重要的环节之一，作为教学医院的临床医师和教师，我们认为医学生除了学习临床操作技能和临床思维以外，还应早期培养医患沟通技巧。如果错过这个早期教育的机会，如同春天播种一样，一旦错过了早春的播种季节，即使加倍地投入人财物，收效可能仍然是甚微的。因此，我们认为在医学生一开始接触临床课程、开始接触患者时就应开始培养其医患沟通技巧，以培养其职业素质。结合我国医患关系现状和国内外医患沟通教育的不同，提出的具体措施如下。

3.1提高教师队伍的素质 作为教学医院的临床教师，首先自身要有优秀的职业素质，临床教师的言传身教对学生而言如春雨般"润物细无声"，拥有一支优秀的教师队伍，对学生、对医院都是巨大的财富。教师的人文素质是职业素质的重要组成部分，没有教师的质量，就没有教育和教学的质量，全面提高教师的综合素质与能力是实施素质教育的关键[7]。"师者，所以传道，授业，解惑也"，作为老师，首先是"传道"，才是"授业"、"解惑"。临床教师应以自己优秀的职业修养在实践中影响学生，教育学生。

3.2将医患沟通技巧培养渗透到见习、实习教学中。在临床教学中，带教老师往往注重实践能力和专业知识的培养，注重课本内容的讲解而容易忽视沟通技巧的培养。比如实习时，仔细观察指导老师与患者沟通、详谈病情和治疗方案的方式依法；评价沟通过程中所获信息对下一步治疗方案的重要性；分小组进行案例探讨；与去慢性病患者家中访问；了解患者和患者家属的意见和建议；回答家属想要了解的问题；和导师讨论如何处理与患者发生的纠纷等。医学是实践性很强的科学，在教学中因材施教，教给见习医师、实习医师在不同情况下的医患沟通的方法与技巧。通过这些多样化的方式，广大医学生在正式进入工作岗位之前，就掌握了相关的医患沟通的知识、技能和技巧，这对以后的工作作了良好的铺垫。

3.3 鼓励学生多实践，培养良好的沟通技巧。学生在刚接触临床时，与患者交流时尤其是当患者提出的医疗问题超过他们的解答能力时心存畏惧，信心不足，所以在学生认为影响医患沟通的因素中，专业知识不足最常见。要克服这一障碍，首先要鼓励学生树立信心。带教老师要给予医学生足够的尊重，在给患者介绍医学生时，应称之为"医生"，让医学生以一个医生的角色来面对患者。其次，要求学生多看书，提出问题大家讨论或安排小讲课，学生遇到问题教师尽力解答，使其掌握好专业知识，这样面对患者的提问就不会显得信心不足，从而提高自信心。再次，在平时教与学中，要求学生注重人文知识的自我学习，不断提高自身修养。总之，鼓励与帮助学生，在临床实践中尽可能创造机会让学生参与到医患沟通的实践中去，不断提高和积累经验，为以后成为一名合格医师打下基础。

3.4丰富课程安排 我国人文社会科学课程学时大约占总学时的8%左右，远远少于国外的课程教育[8]，因此需要适当的增加人文社会科学课程的课时，同时丰富医患沟通的课程安排。医学院校充分将专业教育与人文教育相结合，都开设医患沟通学等人文社会科学类课程，例如了解如何建立良好的医患关系，了解患者的喜好如何影响医疗诊断，有效的沟通策略，评估医患关系处理方式对医疗结果的影响，了解医患关系的相关法律方面的事宜。课程采用了书面教学、专题讲座、专题讨论、小组角色模拟以及经验交流等多样化的形式，有的侧重于处理告知患者坏消息的方法策略以及与临终关怀相关的课题，有些课程则着重讲解如何与情绪不好、恨怒和投诉的患者或家属打交道的策略。通过心理、语言和行为等多角度、全方位的学习，医学生可以在校期间即可学习临床棘手问题的基本处理方法，掌握相关的艺术化处理临床医患关系的方法和技巧。除课堂教学外，学生们还要通过医疗实践提高沟通能力和水平，如在临床实习过程中。

3.5重视医患沟通教育的评价 对医患沟通教育的评价非常重要。国外已经很重视医患沟通教育的评价，例如美国许多医学院采用客观结构临床考试法[4]。这些阶段测试所反映的临床问题都是学生们在临床实习期间经常遇到的，解决这些临床问题是高年级医学生应该具备的重要临床技能。受试者需要轮流通过每一阶段测试。在每一阶段测试，受试者必须在规定的时间内完成一项指定的具体任务。例如，测试颈部或膝盖的检查，受测者需要接诊一个主诉为胸痛的患者，解释一张X线片或一份X线的报告单，并完成一份卷面小测验等等。要求测试者运用各阶段测试的专门评价表格对受测者每项操作、技能进行评估[9]。其他的评估方式还有学生自我评估在学习此课程前后知识、技能发生的改变；导师对学生的评定进行书面汇报评估受试者在某些场合展示交流能力。医学不是一种单纯的科学技术，而是高科技与人文科学的高度结合体。医疗的对象是有生命的人体，所以医生必须善于沟通，医学生沟通技巧与能力是综合素质的重要内容。21世纪的高等医学教育作为一种职业教育，应强调学生的技能、价值和态度的获得和发展与获得知识有同等的重要性，作为医学教育工作者，同时又是临床教师，我们不仅要教会学生书本知识，更要把人文知识渗透到教学中，努力培养医学生的职业素养，使他们成为21世纪的优秀医学人才。

参考文献：

[1]陆松鹤，张英梅，门可，等.关注医学教育中对学生交流沟通技巧的培养[J].西北医学教育，2007（5）：810-811.

[2]Yedidia MJ， GillespieCC， Kachur E， et al. Effect of communications training on medical student performance[J].JAMA，2003，290（9）：1157-1165.

[3]孙英梅，岩磊，张甦，等.医学模式转变与医学人文素质教育的思考[J].中国卫生事业管理，2002（7）：414-415.

[4]Nasir AA， Yusuf AS， Abdur-Rahman LO， et al.Medical students' perception of objective structured clinical examination： a feedback for process improvement[J].J SurgEduc，2014，71（5）：701-706.

[5] Hesketh T， Wu D， Mao L，et al. Violence against doctors in China[J].BMJ，2012，345：e5730

[6]Olde Rikkert M. The art of communication during consultations [J].BMJ，2014，25：348

[7]林少琴.高素质的师资队伍是实施素质教育的关键[J].松辽学刊（自然科学版），2002（3）：111-113.

[8]刘宪亮，李恩昌，尚进. 论医学生职业人格培养的内容及途径-医疗职业人格研究之二[J].中国医学伦理学院，2005（2）：10-13.

[9]Haq C， Steele DJ，Marchand L，et al. Integrating the Art and Science of Medical Practice： Innovation in Teaching Medical Communication Skills[J]. Family Medicine，2004，36：S43-50.

编辑/金昊天