靳　晴, 陈雪蓉, 牛兆仪, 沈　冉

(云南省昆明市延安医院 产科, 云南 昆明, 650051)



妊娠合并心脏病患者不同心功能状态对心脏不良事件和妊娠结局的影响

靳晴, 陈雪蓉, 牛兆仪, 沈冉

(云南省昆明市延安医院 产科, 云南 昆明, 650051)

关键词:妊娠合并心脏病; 先天性心脏病; 风湿性心脏病; 心功能分级; 围生结局; 新生儿; 肺动脉高压

妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡和其他不良结局的高危合并症之一，其发病率和死亡率呈现上升趋势[1]。妊娠合并心脏病产妇常伴有不同程度的肺动脉高压，患者循环系统失代偿，除了增加自身心力衰竭和死亡风险，也会影响胎儿的正常发育。因此对患有心脏病的孕产妇进行严密监护、合理的孕期处理，减少围产期并发症，降低母婴死亡率，是目前产科医生面临的主要问题[2]。本研究通过观察69例妊娠合并心脏病患者妊娠期间心脏不良事件和妊娠结局，探讨不同心脏病类型、心功能分级等因素对分娩结局的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年3月—2015年3月昆明市延安医院产科分娩的妊娠合并心脏病患者69例为研究对象，均于妊娠前或妊娠过程经产检、心电图、心脏彩色多普勒超声、24 h动态心电图等辅助检查，并由心内科医师确诊为心脏病。排除终止妊娠时孕龄<20周、合并特发性心律失常、多发性大动脉炎、动脉瘤患者。69例产妇年龄23～38岁，中位年龄26.9岁；分娩时孕周25+3～40+5周，平均(37.8±2.5)周；初产妇55例，经产妇14例，均为单胎妊娠。

1.2方法

患者定期门诊孕检、产检，记录心功能指标变化，依据医院高危孕产妇管理开展治疗和护理，制定心力衰竭预防和控制方案。结合B超评估胎儿生长发育情况，根据患者心功能状态、肺动脉压力和孕龄综合决定终止妊娠时机。采用统一调查表调查记录: ① 孕产妇一般资料、心脏病疾病史、既往治疗情况和合并症状; ② 孕产妇心脏不良事件发生情况; ③ 不同心功能分级孕产妇妊娠结局，包括分娩方式、预后和新生儿一般资料。

1.3诊断标准

患者心功能分级依据美国纽约心脏学会(NYHA)诊断标准，同时依据超声心动图三尖瓣反流差值估测肺动脉收缩压[4]，并判定肺动脉高压程度：轻度为肺动脉收缩压35～54 mmHg，中度为肺动脉收缩压55～74 mmHg，重度为肺动脉收缩压≥75 mmHg。肺动脉高压危险事件定义为肺动脉压上升≥基础值20 mmHg，伴或不伴中心静脉压升高、紫绀加重或动脉血氧饱和度(SaO2)下降明显；心脏不良事件定义为妊娠20周～产后42 d发生急性心力衰竭、需药物治疗的有症状心律失常、心肌缺血、心脏骤停和心源性相关死亡事件。

1.4统计学处理

2结果

2.1不同心功能分级患者心脏病分类和肺动脉高压严重程度

69例妊娠合并心脏病患者中，以先天性心脏病和风湿性心脏病为主，分别为31例(44.9%)和18例(26.1%)。患者NYHA心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级33例，Ⅲ级12例，Ⅳ级17例，见表1。另外，18例(26.1%)患者合并不同程度肺动脉高压，肺动脉高压轻度者心功能I～II级3例，III～IV级1例；中度者中分别为4例、2例，重度者中分别为1例、7例。与伴轻度者比较，肺动脉高压重度者心功能Ⅲ～Ⅳ级患者比例显著增多(P<0.05)。

表1　心脏病分类和心功能分级[n(%)]

2.2患者心脏不良事件发生

13例(18.8%)发生心脏不良事件，其中心力衰竭9例，心律失常4例，1例发生心源性死亡。单因素分析显示，产前NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级(OR=4.7，P<0.01)、伴肺动脉高压(OR=7.68，P<0.01)是心脏不良事件发生的危险因素。见表2。

表2　心脏不良事件发生单因素分析[n(%)]

与未发生心脏不良事件比较, **P<0.01。

2.3不同心功能分级患者分娩结局比较

69例产妇中，剖宫产分娩58例(84.1%)，术前心功能Ⅰ～Ⅱ级33例，Ⅲ～Ⅳ级25例，均采用连续硬膜外麻醉；经阴道分娩7例(10.1%)，术前心功能均为Ⅰ～Ⅱ级，孕周均为36周以上；医源性流产4例，其中1例心功能Ⅳ级患者，于妊娠中期突发胸闷，行剖宫产终止妊娠后突发心脏骤停死亡。

与心功能Ⅰ～Ⅱ级患者比较，Ⅲ～Ⅳ级孕产妇并发心率衰竭、早产、新生儿窒息、围生儿死亡的发生率明显升高(P<0.05)。Ⅲ～Ⅳ级患者平均孕周短，且对应的分娩新生儿体质量也较小，新生儿5 min阿氏评分也明显低于Ⅰ～Ⅱ级患者(P<0.05)。见表3。

表3　不同心功能分级患者的分娩结局[n(%)]

与Ⅲ～Ⅳ级比较, *P<0.05。

3讨论

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一，其发病率为0.5%～3.0%，其中以先天性心脏病和风湿性心脏病为主[5-6]。近年来，由于产前检查普及，风湿性心脏病得以早发现、早治疗，同时心脏外科技术的发展也改善了先天性心脏病患者心功能储备。本研究先天性心脏病和风湿性心脏病产妇中，心功能I～II级分别占71.0%(22/31)和83.3%(15/18)，提示该类患者能较好的耐受妊娠所导致的心脏负担，配合定期吸氧、利尿剂及强心类药物治疗后均可至35孕周分娩[7]。妊娠合并心脏病患者血容量、心输出量在妊娠早期开始增加，子宫增大迫使横隔上移，这些因素均可导致心脏负担加重，继发心力衰竭等严重并发症[8]。本研究中共计14例孕产妇并发心脏不良事件，1例因心脏骤停死亡，单因素分析显示NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级及伴肺动脉高压是心脏不良事件发生的危险因素。妊娠期高血压性心脏病是并发心力衰竭的危险因素[8]，其心功能Ⅲ～Ⅳ级比例较高，因此应以加强围生期检查治疗，适时终止妊娠。剖宫产中硬膜外麻醉能有效抑制交感神经兴奋、减轻宫缩疼痛和心脏负荷，降低心肌耗氧量[9]，因此本研究有9例妊娠期高血压患者均选择剖宫产。

产妇心功能分级越高，其预后往往越差，新生儿体质量也越低[10]。本研究中，心功能III～IV级妊娠期高血压病患者由于心功能降低，胎盘血液灌注不足，导致胎儿宫内生长受限，需提前终止妊娠，因此早产儿比例显著增高，新生儿体质量则显著低于心功能I～II级患者。有研究[11]提示，产后回心血量增加、血浆胶体渗透压下降等极易诱发肺水肿，因此，妇产科医师应更加关注妊娠合并心脏病患者产后血流动力学变化特点。此外，作为先天性心脏病常见合并症之一，肺动脉高压对产妇分娩结局的影响也不容忽视[12-13]，本研究结果显示，肺动脉高压轻度和重度患者心功能分级有明显差异。林莉等[4]也报道妊娠合并肺动脉高压孕妇剖宫产率和早产率随着肺动脉压力增高而增加。针对该类患者，尤其是心功能III～IV级伴重度肺动脉高压，或风心病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，建议采取有效避孕措施以避免妊娠；对于妊娠患者则严密监护，监测凝血状态，必要时予以肝素抗凝治疗[14-15]。

综上所述，妊娠合并心脏病产妇心功能状态与产妇自身和围产儿结局密切相关，孕妇心功能越差，往往预示围产期并发症风险越高，新生儿预后越差。因而应加强产前检查、治疗，必要时终止妊娠，提高母婴存活率。

参考文献

[1]Thompson J L, Kuklina E V, Bateman B T, et al. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with congenital heart disease[J]. Obstet Gynecol, 2015, 126(2): 346.

[2]Dayan N, Laskin C A, Spitzer K, et al. Pregnancy complications in women with heart disease conceiving with fertility therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(17): 1862.

[3]衣欣, 胡奉环. 红细胞分布宽度对老年慢性心力衰竭患者预后的影响研究[J]. 中国全科医学, 2013, 21(16): 1859.

[4]林莉, 赵旭东. 妊娠合并心脏病伴肺动脉高压85例的围生结局[J]. 实用妇产科杂志, 2013, 5(5): 358.

[5]Opotowsky A R, Siddiqi O K, D'Souza B, et al. Maternal cardiovascular events during childbirth among women with congenital heart disease[J]. Heart, 2012, 98(2): 145.

[6]赵光临, 代礼, 谢建生, 等. 深圳市先天性心脏病流行病学特征研究[J]. 中国妇幼保健, 2013, 28(22): 3633.

[7]黄滔滔, 林建华. 孕产期心力衰竭的诊治[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(6): 405.

[8]Sliwa K, Bohm M. Incidence and prevalence of pregnancy-related heart disease[J]. Cardiovasc Res, 2014, 101(4): 554.

[9]林建华, 黄滔滔. 产科急性心衰的诊断和抢救[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011, 2(2): 92.

[10]Ouyang D W, Khairy P, Fernandes S M, et al. Obstetric outcomes in pregnant women with congenital heart disease[J]. Int J Cardiol, 2010, 144(2): 195.

[11]Care A C. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2011, 32: 3147.

[12]Ja s X, Olsson K M, Barbera J A, et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era[J]. Eur Respir J, 2012, 40(4): 881.

[13]艾瑛, 王淑芬, 周容. 妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的母婴结局[J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(5): 383.

[14]Lane C R, Trow T K. Pregnancy and pulmonary hypertension[J]. Clin Chest Med, 2011, 32(1): 165.

[15]Katsuragi S, Yamanaka K, Neki R, et al. Maternal outcome in pregnancy complicated with pulmonary arterial hypertension[J]. Circ J, 2012, 76(9): 2249.

中图分类号:R 541

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)07-192-03

DOI:10.7619/jcmp.201607069

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524312)

收稿日期:2015-07-16