刘文建,石华(冀州市医院，河北冀州053200)



序贯肠外肠内营养支持在十二指肠残端瘘治疗中的应用价值

刘文建,石华(冀州市医院，河北冀州053200)

摘要：目的探讨序贯肠外肠内营养支持在胃癌Billroth-Ⅱ式术后十二指肠残端瘘治疗中的应用价值。方法 选取16例十二指肠残端瘘患者，在积极抗感染，持续胃肠减压、维持水与电解质平衡、保持残端引流管通畅引流的基础上，给予序贯肠外肠内营养支持治疗，观察患者肠内营养应用前后十二指肠残端引流量、营养状态及肝功能的变化情况。结果8例患者瘘口愈合时间20～25 d，6例瘘口愈合时间26～40 d，2例患者经二次手术局部清除坏死组织，重新放置引流管，并行空肠造瘘术，继而给予序贯肠外肠内营养支持治疗，瘘口愈合时间为45～60 d。实施序贯肠外肠内营养治疗后十二指肠残端引流量减少、营养状态及肝功能明显改善。结论 序贯肠外肠内营养支持治疗十二指肠残端瘘优化了营养支持的流程，可防止全肠外的营养支持治疗时间过长所致的肝功能损害，改善机体的营养状态及提高免疫力，促进瘘口愈合。

关键词：胃肿瘤；十二指肠残端瘘；营养支持

十二指肠残端瘘发生率占Billroth-Ⅱ式胃切除术的1%～6%，是最严重的并发症，处理棘手，病死率可达25%～42%[1]。2006年1月～2014年10月,我们对收治的16例十二指肠残端瘘患者在常规治疗基础上予序贯肠外肠内营养支持治疗，取得较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2006年1月～2014年10月收治的16例十二指肠残端瘘患者，男6例、女10例，年龄42～75岁，平均65.8岁。16例患者均为胃窦癌，其中9例术前合并幽门梗阻。发生十二指肠残端瘘的时间为术后3～11 d。16例患者中10例因十二指肠残端引流管引流出胆汁样液体考虑十二指肠残端瘘发生，患者以腹痛局限性腹膜炎伴高热为主要临床表现4例，患者十二指肠残端引流管引流液浑浊伴局部压痛2例，化验引流液淀粉酶均>5 000 U/L,腹部超声可见右上腹有包裹性积液，穿刺可见胆汁样液体，均行上消化道造影，口服泛影葡胺溶液100 mL(1∶1)后动态观察，除外胃肠吻合口瘘并可见造影剂在十二指肠残端位置溢出。

1.2序贯肠外肠内营养支持治疗方法给予禁食禁水、抗感染、持续胃肠减压、纠正水与电解质酸碱平衡紊乱，保持十二指肠残端引流通畅，应用生长抑素抑制胃液、胆汁及胰液的分泌，腹部B超监测腹腔积液变化情况。其中2例患者腹膜炎范围扩大，腹部超声监测腹腔游离积液增多，血象持续上升且伴高热，引流量减少，考虑引流不畅，给予二次手术清除腹腔坏死组织并重新放置十二指肠残端引流管，同时行空肠造瘘术。之后先予全肠外的营养支持治疗(TPN)，并积极建立肠内营养支持通道，2例二次手术的患者术中行空肠造瘘术，其余14例患者均在鼻胃镜下鼻空肠管置入，通常在术后3周置入，置管深度在输出袢的空肠上段胃空肠吻合口下20～30 cm，患者腹膜炎症状局限后，开始行序贯肠外肠内营养支持治疗，第1天将葡萄糖盐水200 mL持续24 h缓慢泵入，若患者耐受良好，第2天给予百普力肠内营养乳剂500 mL，20～25 mL/h持续泵点，24 h输注完毕。第3～7天逐步增加泵入速度可至100 mL/h,百普力总量可增至1 500 mL/d，即肠内营养每天可提供1 500 kCal热量，热量不足的部分由肠外营养提供，直至达到全量的肠内营养。百普力行全量肠内营养维持3～5 d，若胃肠道耐受良好，由短肽-氨基酸型肠内营养制剂逐步向更符合生理的整蛋白型营养制剂过渡，能全力500 mL逐渐加量替代百普力，直达过渡到全量整蛋白型肠内营养制剂行肠内营养支持治疗，转换过程中2例患者出现腹泻，经调整泵入速度后可耐受。

1.3监测指标统计TPN至瘘口愈合期间，十二指肠残端引流管的日均引流量，并检测肠内营养治疗前、瘘口愈合拔出残端引流管时的血常规及肝功能指标。比较肠内营养应用前后的十二指肠残端日均引流量、淋巴细胞计数、血红蛋白、血清蛋白及肝功能的变化情况。

2结果

16例十二指肠残端瘘患者，经基础治疗+序贯肠外肠内营养支持治疗后，8例患者瘘口愈合时间20～25 d，6例瘘口愈合时间26～40 d，2例患者经二次手术局部清除坏死组织，重新放置引流管，并行空肠造瘘术，继而给予序贯肠内肠外营养支持治疗，瘘口愈合时间为45～60 d。患者在实施序贯肠外肠内营养支持治疗前后十二指肠残端引流量明显下降，营养指标及肝功能得到明显改善。见表1。

表1　16例十二指肠残端瘘患者肠内营养治疗前后相关指标比较±s)

注：十二指肠残端引流量为实施肠内营养治疗前后每日的平均引流量。

3讨论

十二指肠残端瘘是胃癌根治术Billroth-Ⅱ式吻合术后早期的严重并发症，十二指肠残端瘘发生后由于胆汁及胰液溢入腹腔，引起腹腔内炎性渗出及内环境紊乱，患者出现腹痛、腹胀、体温升高伴引流液性状及引流量的改变，由于大量瘘液的丢失，导致患者水电解质酸碱平衡紊乱，营养缺乏，感染中毒性休克，甚至多器官功能障碍或衰竭，危及生命。

营养支持是十二指肠残端瘘治疗中重要的支持治疗措施。营养支持有肠内营养和肠外营养[2，3]，十二指肠残端瘘诊断明确后，先给予TPN保证充分的营养供给和液体需要量，还能减少60%～70%胆汁胰液和胃肠液分泌量[4]，快速纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，纠正患者内环境失衡状态，使感染易于控制。但十二指肠残端瘘的患者病程较长，长期肠外营养难以维持机体内环境的稳定，严重者出现肝脏胆汁淤积及肝功能损害，本组16例十二指肠残端瘘的患者实施序贯肠外肠内营养支持治疗前后ALT与总胆红素的差异有统计学意义。Rossi等[5]已证实TPN可明显降低肠外瘘的病死率，但长期使用完全肠外营养易致TPN相关性肝功能障碍，胃肠黏膜萎缩，细菌移位导致肠道菌群失调，腹腔脓肿形成，甚至发生败血症。

十二指肠残端瘘的患者腹腔炎症反应重，治疗周期长，积极建立肠内营养通道并实施肠内营养支持，能够改善患者的营养状况，增强机体免疫力，从而促进瘘口愈合。Braga等[6]认为肠内营养不是胃肠道手术患者的禁忌，肠内营养能提供更符合生理的营养支持，促进机体术后营养和肠道功能的改善。本组除2例患者二次手术时行空肠造瘘术，其余14例均采用鼻胃镜辅助下肠内营养管置入术，可经鼻胃管给予肠内营养支持治疗。

有研究表明肠内营养的能量效益是肠外营养的1.2倍，故肠内营养只要提供机体所需的20%的非蛋白热卡就能起到保护胃肠黏膜屏障，防止细菌易位的作用[7]。胃肠手术后患者胃肠道功能会受到不同程度的影响，且十二指肠残端瘘发生后胆汁及胰腺溢入腹腔，加重腹腔的炎症反应，胃肠功能较差，使得肠内营养的实施有一定困难，胃肠道不耐受的情况时有发生。故我们通过优化肠内营养支持方案，实施两个序贯的过程，使肠内营养不耐受的情况大大降低，改善机体的营养状态及增强患者免疫力。按照全量→部分肠外、部分肠内→全肠内的模式对患者进行营养支持，实施肠内营养早期可先给予葡萄糖盐水缓慢静点，使肠道缓慢适应，患者耐受性良好的情况下，先给予短肽与氨基酸预消化配方的百普力持续泵点，保证总的能量需求，肠内营养能量不足的部分由肠外营养补充，逐渐增加肠内营养量的同时减少肠外营养的输液总量，历经2～3 d增加到百普力1 500 mL行全量的肠内营养支持治疗。胃肠道功能逐渐完善情况下，实施肠内营养制剂由短肽类向整蛋白型的过渡，过渡模式：全量短肽-氨基酸型营养制剂→部分短肽-氨基酸、部分整蛋白型营养制剂→全量整蛋白型肠内营养制剂。本组患者均选择渗透压为300 mOsm/L的能全力，胃肠道耐受情况良好。

本组16例十二指肠残端患者在抗炎及保持十二指肠残端引流通畅等基础治疗的同时，积极建立肠内营养支持通道，实施从肠外向肠内的序贯过渡，使肠道逐渐适应，大大降低了术后肠内营养不耐受的发生机率，肠内营养应用后可见十二指肠残端引流量明显减少，体液及电解质的丢失减少，同时可见血清蛋白及血淋巴细胞计数升高，表明肠内营养支持治疗后机体的营养状况及免疫指标得到明显改善，从而促进瘘口的愈合。十二指肠残端瘘发生后，胃肠道消化及吸收能力较差，此时给予短肽-氨基酸预消化配方的百普力，能被肠上皮细胞的低聚肽运输系统直接吸收，可降低腹胀及腹泻等胃肠道不耐受的发生。随着患者胃肠功能逐渐完善，肠内给予整蛋白的营养制剂能全力，不但可使肠道更符合生理的吸收蛋白，改善机体营养状况，而且能全力肠内营养制剂中含有6种膳食纤维能刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜屏障功能，促进胃肠道功能的恢复。Bengmark[8]研究结果表明，饮食可使粪便菌丛发生明显改变。无纤维食物能促进细菌移位，而食物纤维能维持肠道菌群正常生态平衡，细菌代谢纤维的终产物对小肠上皮有营养作用。故应用含膳食纤维的能全力肠内营养制剂能保持患者肠道的正常菌群比例，抑制致病菌的生长，防止肠道黏膜萎缩，减少肠道细菌移位的发生。

综上所述，营养支持治疗是十二指肠残端瘘的重要手段，序贯肠外肠内营养支持治疗优化了营养支持的流程，给患者提供更加全面的营养支持，促进瘘口愈合。

参考文献：

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[2] 蒋文瑞，胡子苗，常明.全胃切除术后经空肠造口行早期肠内营养的临床研究[J].肠外与肠内营养，2002，7(3)：165-167.

[3] 李雪飞.胃癌根治术后肠内营养与肠外营养的早期临床效果比较[J].当代医学，2010,16(28):33-34.

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[5] Rossi JA, Sollenberger LL, Rege RV， et al. Extremal duodenal fistula: cause，complication，treatment[J]. Arch Surg, 1986，121(7):908-912.

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[7] 唐云，李荣，陈凛，等.全胃切除术后肠内营养支持[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(2):128-129.

[8] Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract. The role of probiotic flora[J]. Gut， 1998，42(11)：2-7.

(收稿日期：2015-09-24)

中图分类号：R574.51

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.022