于洪，王强，张静，李倩(天津中德职业技术学院校医院，天津0050；天津中医药大学； 天津市海河医院)



血液灌流治疗格林-巴利综合征的临床效果及其机制

于洪1，王强2，张静2，李倩3(1天津中德职业技术学院校医院，天津300350；2天津中医药大学；3 天津市海河医院)

摘要：目的观察血液灌流治疗格林-巴利综合征(GBS)的临床效果，探讨其作用机制。方法将82例GBS患者随机分为血液灌流组和非血液灌流组，每组41例；同时选择28例健康志愿者作为对照组。在常规治疗基础上，血液灌流组进行血液灌流，2～3 h/次，每间隔2天进行1次，治疗次数可根据病情调整，共进行3～6次；非血液灌流组给予丙种球蛋白静脉滴注，400 mg/kg，1个治疗周期为5天，长期治疗。治疗1个月时，参照Hughes等级标准评估治疗效果；治疗前及治疗1个月时，采用日常生活活动能力量表(ADL)评定生活自理能力，采用ELISA法检测血清IL-17、IL-22；观察治疗期间不良反应。结果治疗1个月时，血液灌流组治疗有效率为85.4%，非血液灌流组为61.0%，两组比较P<0.05。两组治疗1个月时ADL评分均高于治疗前(P均<0.05)，且血液灌流组高于非血液灌流组(P<0.05)。血液灌流组治疗期间不良反应发生率为26.8%，非血液灌流组为29.3%，两组比较P>0.05。血液灌流组及非血液灌流组治疗前血清IL-17、IL-22水平均高于对照组(P均<0.05)；血液灌流组治疗1个月时血清IL-17、IL-22水平均较治疗前及非血液灌流组治疗后降低(P均<0.05)。结论血液灌流治疗GBS安全、有效，可提高患者生活自理能力，降低血清IL-17、IL-22水平可能是其作用机制之一。

关键词：格林-巴利综合征；血液灌流；白细胞介素17；白细胞介素22

格林-巴利综合征(GBS)是一种自身免疫性疾病，主要表现为周围神经及神经根脱髓鞘、淋巴细胞和巨噬细胞炎性反应，临床以多发的周围神经疾病常见[1]，但其发病机制尚不明确。目前，GBS的治疗方法主要有血浆置换和免疫球蛋白静脉滴注，但存在感染血液传播疾病、过敏、疗效不佳等问题[2]。血液灌流是近年来临床上治疗免疫性疾病的一项新技术，应用血液灌流器吸附剂与血液透析联合，能够有效清除体内炎症介质，维持内环境稳定，减轻炎症反应和组织损伤[3]。本研究观察血液灌流治疗GBS的临床效果，探讨其作用机制。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2014年1月在天津市海河医院神经内科住院的GBS[4]患者82例，男50例、女32例，年龄7～68(39.25±12.14)岁。排除恶性肿瘤、多器官功能衰竭、自身免疫性疾病者，及近3个月输血和使用特殊药物者。将82例GBS患者随机分为血液灌流组和非血液灌流组，各41例。同时选择28例健康志愿者作为对照组，男15例、女13例，年龄9～65(42.52±10.17)岁，近期无手术史和服用药物史。三组性别比、年龄具有可比性。

1.2治疗方法血液灌流组和非血液灌流组均给予神经营养剂、B族维生素等基础治疗。在此基础上，血液灌流组建立血管通路，中心深静脉置双腔管，其中颈静脉置管27例、股静脉置管14例，连接血液透析机(4008B型，德国费森尤斯公司)，F6型透析器及HA130型大孔树脂灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司)。向灌流器和管路中分别加入含肝素(20 mg/500 mL)的生理盐水2 000 mL，自上而下进行冲洗，并注意轻拍灌流器排除气泡和去除微粒。治疗时控制血流量为180～220 mL/min，静脉抢注肝素或低分子量肝素抗凝，间隔30 min用200 mL生理盐水冲洗滤器和管路，血液灌流时间为2～3 h/次，每间隔2天进行1次，共进行3～6次，治疗次数可根据患者病情调整。非血液灌流组给予丙种球蛋白静脉滴注，400 mg/kg，1个治疗周期为5天，长期治疗。

1.3相关指标观察①治疗效果：按照Hughes等级标准[5]对两组治疗前及治疗1个月时症状、体征进行分级，评价疗效[6]。0级：健康；1级：症状、体征轻微；2级：能够独立行走5米；3级：辅助条件下行走5米；4级：卧床或需坐轮椅；5级：需辅助换气；6级：死亡。显效：四肢肌力恢复正常，肌肉麻痹症状消失；有效：四肢肌力提高1～3级，肌肉麻痹症状基本消失；好转：四肢肌力提高1～2级，肌肉麻痹症状显著好转；无效：症状、体征无显著变化或死亡。总有效率为有效率和显效率之和。②生活自理能力：两组治疗前及治疗1个月时分别采用日常生活活动能力量表(ADL)[7]评定生活自理能力。>60分为基本能够生活自理；>40～60分为生活需要帮助；20～40分为生活需要很大帮助；<20分为功能严重缺陷，生活完全需要依赖。③血清IL-17、IL-22：两组分别于治疗前和治疗1个月时分别采集静脉血5 mL，同时留取对照组静脉血5 mL，离心取血清，-70 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测血清IL-17、IL-22，试剂盒购自美国R&D公司。④不良反应：观察两组治疗期间不良反应。

2结果

2.1治疗效果治疗1个月时，血液灌流组显效23例(56.1%)、非血液灌流组17例(41.5%)，有效分别为12例(29.3%)、8例(19.5%)，好转分别为3例(7.3%)、6例(14.6%)，无效分别为3例(7.3%)、10例(24.4%)，治疗有效率分别为85.4%(35/41)、61.0%(25/41)，两组治疗有效率比较P<0.05。

2.2ADL评分血液灌流组治疗前ADL评分为(31.27±7.12)分，治疗1个月时为(73.34±9.81)分，两者比较P<0.01；非血液灌流组分别为(35.62±5.53)、(55.62±5.53)分，两者比较P<0.05；血液灌流组治疗后ADL评分高于非血液灌流组治疗后(P<0.05)。

2.3血清IL-17、IL-22水平血液灌流组及非血液灌流组治疗前血清IL-17、IL-22水平均高于对照组(P均<0.05)；血液灌流组治疗1个月时血清IL-17、IL-22水平均较治疗前及非血液灌流组治疗后降低(P均<0.05)。见表1。

2.4不良反应血液灌流组治疗期间出现血压下降6例、血小板呈下降趋势3例、寒战发热2例，以上症状经对症处理后均好转，不良反应发生率为26.8%；非血液灌流组治疗期间出现感染6例、钠水潴留2例、胃肠道症状3例、上消化道出血1例，不良反应发生率为29.3%；两组不良反应发生率比较，P>0.05。

表1　三组血清IL-17、IL-22水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，△P<0.05；与非血液灌流组同时间点比较，#P<0.05。

3讨论

GBS是由细胞免疫和体液免疫共同介导的疾病，患者多有感染史，急性起病，症状主要为进行性、上升性、对称性麻痹及四肢软瘫、不同程度感觉障碍，少数病情严重者可出现致死性呼吸肌麻痹[8]。GBS是急性迟缓性瘫痪常见病因，男性发病率高于女性，其在发展中国家有更高的发病率，不仅影响患者生活质量，也给家庭及社会带来巨大经济负担[9,10]。传统观点认为，细胞免疫Th1、Tp细胞亚群及细胞因子在GBS的发病中发挥重要作用。近年来研究发现，机体还存在一类第3群CD4+T效应细胞即Th17细胞，其具有独立分化和调节机制，可以分泌IL-17、IL-22等多种细胞因子，在多种炎性疾病和自身免疫性疾病中扮演重要角色[11]。IL-17是Th17细胞家族的重要成员，自身具有强大促炎作用，还可诱导其他促炎性细胞因子分泌；IL-22是IL-10细胞因子家族成员，与IL-17协同作用、共同表达，增强炎性反应，导致组织损伤。Li等[12]研究表明，GBS急性期患者血清和脑脊液中IL-17、IL-22水平明显升高，且脑脊液中IL-17、IL-22水平与GBS残疾量表评分(GDSs)呈正相关。本研究结果显示，治疗前血液灌流组和非血液灌流组血清IL-17、IL-22水平均显著高于对照组，提示炎性细胞因子IL-17、IL-22参与GBS的发病。

GBS的传统治疗方法主要是血浆置换、免疫球蛋白静脉滴注和激素治疗，虽均有一定疗效，但在应用时禁忌证较多，产生的毒副作用也较大。血液灌流是近年来临床上治疗免疫性疾病的一项新技术，血液灌流器吸附剂中的中性大孔树脂吸附量大、血液相容性好，治疗2～3 h即可有效吸附IL等炎症介质，减少器官损害，缩短血液净化时间[13]。血液灌流可避免传统GBS 治疗方法所带来的弊端，除了能迅速有效清除体内炎性介质，还具有避免血液疾病感染、传播，不丢失自体血浆有用成分，无过敏等优点。本研究血液灌流组治疗1个月ADL评分明显高于治疗前，治疗有效率高于非血液灌流组，且两组不良反应无明显差异；表明血液灌流可改善GBS患者临床症状、提高其生活自理能力，且不增加不良反应。血液灌流组治疗后血清IL-17、IL-22水平较治疗前及非血液灌流组治疗后均显著降低，提示降低血清IL-17、IL-22水平可能是血液灌流有效治疗GBS的机制之一。

总之，血液灌流可安全、有效治疗GBS，提高GBS患者生活自理能力，降低血清IL-17、IL-22水平可能是其作用机制之一。

参考文献：

[1] 姚东陂,张锦丽,晏鸿,等.吉兰-巴雷综合征的治疗现状及研究进展[J].中国综合临床,2014,30(2):223-224.

[2] 田飒,彭学军,何宇明,等.免疫吸附血浆净化法治疗格林-巴利综合征25例[J].医学信息,2014(25):281-282.

[3] 齐辰利,张玉萍,罗晋武.血液灌流治疗格林巴利综合征临床疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,11(4):447-449.

[4] 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组,中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组,中华医学会神经病学分会神经免疫学组等．中国吉兰-巴雷综合征诊治指南[J]．中华神经科杂志,2010,43(8):583-686．

[5] 李慧,刘海螺,高玉兴,等.吉兰-巴雷综合征患儿血清白细胞介素-21、白细胞介素-23和白细胞介素-4的变化及免疫球蛋白对其的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(19):1507-1509.

[6] 许志辉,翁钦永,叶钦勇,等.血浆置换治疗格林-巴利综合征的临床疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(35):41-42.

[7] 米国新,王志敏,刘元波,等.血浆置换治疗吉兰-巴雷综合征临床及护理分析[J].中国医药,2013,8(7):1029-1030.

[8] Hardy TA, Blum S, Mc Combe PA, et al. Guillain-barrré syndrome：modern theories of etiology[J]. Curr Allergy Asthma Rep, 2011,11(3):197-204.

[9] Pihhaia AB, Kakadia N. Guillain-Barré syndrome(GBS)[J]. Pharmacol Rep, 2010,62(2):220-223.

[10] Van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Gullain-Barré syndrome[J]. Lancet Neurology, 2008,7(10):939-950.

[11] 李瑞红,刘沛东,刘洪波.Th17细胞与格林-巴利综合征及其动物模型的研究进展[J].中国实用医刊,2014,41(3):92-93.

[12] Li S, Yu M, Li H, et al. IL-17 and IL-22 in cerebrospinal fluid and plasma are elevated in guillain-barré syndrome[J]. Mediators Inflamm, 2012，2012:260473.

[13] 李鸿燕.血液灌流(HP)在格林-巴利综合征治疗中的临床价值[J].中国卫生标准管理,2014,5(22):44-45.

(收稿日期：2015-12-29)

中图分类号：R742

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0081-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.030

通信作者：王强(E-mail: 3866210612@qq.com)