李海明，柳晓军，董超，王小强

(山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001)

外展向后牵引复位儿童锁骨骨折的临床体会

李海明，柳晓军，董超，王小强

(山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001)

目的 探讨手法复位治疗儿童锁骨骨折的疗效。方法 收集我科自2010年1月至2013年12月儿童闭合性锁骨骨折201例，均行手法复位锁骨带支具固定治疗，其中女64例，男137例;最小年龄1岁，最大年龄14岁，平均7岁。右侧129例，左侧72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。受伤机制均为摔倒伤，伤后行手法复位和支具固定。结果 纳入研究的患者有190例获得随访，随访时间6～12个月，平均9个月。行Constant-murley肩关节功能评分，优182例，良7例，差1例，优良率占99.47%。结论 手法复位锁骨带支具固定治疗儿童闭合性锁骨骨折临床疗效优良，并发症及后遗症少，可作为儿童锁骨骨折的首选治疗方法。

儿童;锁骨骨折;手法;外展向后上牵引

锁骨位置表浅呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干的唯一骨性支架。青少年及成年人中锁骨骨折的发病率为0.29‰～0.64‰，占全身骨折的2.6%～5%［1］。锁骨骨折好发于锁骨干中段，相比锁骨内、外段骨折更易发生移位。锁骨中段骨折通常是指喙锁韧带内侧界和肋锁韧带外侧界之间的骨折，其好发的原因可能与下列因素有关:锁骨位置表浅，其两个弯曲段移行部分骨直径最小，是应力上的薄弱点，且缺少肌肉和韧带附着，因此中1/3处是骨折好发部位，约占锁骨骨折总数的75%～80%［2］。自2010年1月至2013年12月，我科收治201例儿童锁骨骨折，均采用手法复位锁骨带支具固定治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 自2010年1月至2013年12月共收治201例儿童锁骨骨折病例，女性64例，男性137例;年龄1～14岁，平均7岁。右侧锁骨骨折129例，左侧锁骨骨折72例。Craig分型，Ⅱ型122例，Ⅲ型59例，Ⅳ型9例，Ⅴ型11例。

1.1.2 临床诊断 有明确外伤史，有局部肿胀、皮下淤血、压痛或畸形处可触到移位的骨折断端等表现，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短，伤侧肢体功能受限，患侧肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及骨擦感，锁骨处有异常活动。幼儿患者青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。X线检查可进一步明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位方法 患者取坐位或仰卧位。a)坐位复位方法:两助手站立两侧，术者站于患者后方，两侧助手同时一只手肘部屈曲置于患者腋部作为支点，另一只手至患侧肱骨远端，使肩部向上、向后牵引，俩助手左右对抗牵引使肩部向后、向外上展开，以此手法去除锁骨的重叠短缩移位，牵引时患者身体躯干下垂，利用自身重量行上下对抗牵引。术者站于患者后背部，两手置于患者双侧肩部，屈髋屈膝使膝部置于患者肩胛间区，使患者双肩部外旋、后伸［3］，牵引骨折断端，并于局部根据X线畸形和移位方向对断端行按压、推挤进行复位，达到对线对位。b)仰卧复位方法:患者平卧于硬板床上，在左右肩胛中间垫长形枕以达到两肩向后伸展，两助手分别牵引左右肩肱部解除锁骨断端的短缩移位，术者站立在患者头侧双手各触摸锁骨断端远近端，根据X线片的移位情况给予手法提拉向后移位的远端，同时按压向前上方移位的近端，整复要使其断端与锁骨中轴形成一条力线，触摸复位重在对线好，对位要求尽量达到解剖对位，但儿童的锁骨骨折有1/3的断端接触也可以达到比较好的临床效果。整复切忌过度追求解剖对位，减少二次损伤。

1.2.2复位后固定与治疗 对于青枝的锁骨骨折复位后可通过“8”字带固定和悬吊上肢固定带使断端尽量靠近，对断端不稳定者，复位后可用锁骨带进行固定，在局部用适当的毛巾卷分别置于锁骨上、下窝，并固定于锁骨带下稳定骨折。Ⅲ型骨折由于断端在骨折的外侧端，将锁骨带向外侧移动加垫置于局部，增加稳定。Ⅳ型骨折由于喙锁韧带的完整使骨折近端移位明显，加垫部位在近端，使其骨折稳定。之后将患肢行颈腕带悬吊制动。固定后要求去枕平卧，平卧位可使锁骨外形明显好于坐位，平卧时直接使肩胛固定同时胸锁乳突肌松弛，骨折近端被牵拉的力度较小，制动后平卧减少断端活动度更有利于锁骨骨折的愈合。当患儿对长期平卧有抵抗时可以取半仰卧位，如卧躺椅样两肩平展后伸位。

儿童锁骨带固定后，肘部和腕部应及时活动以促进血液回流和防止肌肉萎缩，而且可增加骨折断端的微动，使局部产生微动效应促进骨折愈合［4］。对于移位较大的患儿建议取平卧位［5］，肩胛间区垫枕、双上肢呈后伸位持续2周以增加稳定性。固定后次日、第3日复查，以后每周复查，观察支具局部对皮肤有无损伤、压痕，双上肢末梢有无血运障碍，以及指导家属简单急速处理方法，减少意外发生。对于肢体活动建议尽量减少上臂的运动，并以健侧手固定上臂来减少锁骨断端的移动度，增加前臂、手腕、手指关节活动来促进血液循环，促进骨折愈合。

2 结果

201例锁骨骨折患者，有190例获得随访，平均随访时间9个月(6～12个月)。末次随访时行Constant-murley肩关节功能评分，优大于90分，良80～90分，可60～79分，差60分。优182例，良7例，差1例，优良率占99.47%。患儿患处局部无明显畸形、压痛，上肢功能恢复良好，肩关节功能恢复良好。愈合时间为3～10周，效果满意。典型病例为7岁男性患者，右侧锁骨骨折，复位前后影像学资料见图1～4。

图1 右侧锁骨骨折复位前X线片

图2 右侧锁骨骨折复位后X线片

图3 右侧锁骨骨折复位2周后X线片

图4 右侧锁骨骨折复位6周后X线片

3 讨论

锁骨骨折是临床骨折中比较常见的骨折，占全身骨折的5%～10%，各年龄段均有发生，以儿童及老年患者多发。临床治疗后不愈合者常有报道。迟延愈合、不愈合者多为手术患者或去除钢板后再次骨折者，多由于局部血运破坏引起。克氏针内固定治疗手术虽然具有操作简单、风险小、切口小、瘢痕小、骨膜破坏少等优点，但易出现钢针退出以及针道感染，因此造成骨不愈合、延迟愈合也时常发生。手术治疗的缺点有切口长，影响美观;骨膜剥离广泛，不利于骨折愈合;需二次手术取出内固定以及过高的治疗费用等［6］。因此，笔者建议除粉碎性、合并神经、血管损伤的以及新生儿产伤合并臂丛损伤的锁骨骨折给以手术治疗外，其余锁骨骨折最好选择保守治疗。保守治疗儿童锁骨骨折，具有创伤小、愈合时间短、经济、方便、恢复满意、无需二次手术、风险小、不留瘢痕、并发症少、提前恢复肢体及关节功能等优点。选用锁骨带固定稳定性好，且可调整固定的松紧度，有利于减少血管、神经压迫等并发症的发生，可明显缩短疗程、有效防止骨折移位等众多的优点［7］。本组病例治疗是在传统手法基础上加用了使肩肱部向上牵拉的手法，更便于解除断端的重叠，达到较好对位对线。本组行Constant-murley肩关节功能评分，优182例，良7例，差1例，优良率占99.47%。本治疗方法简单易行，临床效果良好，患者花费较少，为治疗儿童锁骨骨折的良好方法，值得广泛推广。

［1］刘亚波.锁骨骨折的治疗［J］.中国骨伤，2012，25(4):267-270.

［2］张涛.锁骨骨折治疗疗效观察［J］.实用中医药杂志，2014，30(5):446.

［3］李世欣.锁骨骨折保守治疗21例分析［J］.Chinical Reseaych，2012，17(4):40.

［4］裴晓东.弹性髓内钉治疗先天性胫骨假关节14例［J］.内蒙古中医药，2013，35(2):86-87.

［5］李泉.平卧制动法治疗锁骨骨折的临床体会［J］.中国中医药咨讯，2011，3(3):145.

［6］于小光.不同方法治疗锁骨骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节外科，2010，3(1):41-43.

［7］刘军.锁骨骨折的外固定治疗［J］.中医正骨，2013，10，25(10):3-5.

R683.41

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1008－5572(2016)02－0158－02

2015-08-22

李海明(1960－)，男，副主任医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。