衡立松，张军，朱养均，张堃

(西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科上肢病区，陕西西安 710054)

前后路联合手术治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折

衡立松，张军，朱养均，张堃

(西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科上肢病区，陕西西安 710054)

目的 探讨应用前后路联合手术方式治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折的疗效。方法 回顾性分析2012年5月至2014年8月采用前后路联合手术方法治疗32例尺骨鹰嘴并冠状突骨折，男21例，女11例;年龄26～57岁，平均37.7岁。所有患者均采用前后联合入路，冠状突骨折使用微型接骨板给予固定，尺骨鹰嘴骨折使用解剖接骨板给予固定，术中均达到牢固固定。记录骨折复位、固定后是否有骨折复位丢失、骨折愈合时间和并发症情况。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分(mayo elbow performance score，MEPS)评定肘关节功能。结果 28例患者术后获8～25个月(平均18个月)随访，4例失访。所有患者骨折均获骨性愈合，愈合时间为6～18周，平均12.8周。末次随访时肘部屈曲活动度113°～128°，平均125°;肘部伸直活动度0°～30°，平均6°;前臂旋前54°～82°，平均75°;旋后69°～94°，平均81°。根据MEPS评分评定疗效，优20例，良4例，可2例，差2例，优良率为85.7%。所有患者均无伤口深部感染，2例患者出现肘关节僵硬。结论 应用前后路联合手术治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折，可以有效复位及固定牢靠，有利于肘关节早期功能锻炼。

肘关节;尺骨鹰嘴;尺骨冠状突;骨折固定术;前后路

目前在临床工作中，单纯尺骨鹰嘴骨折或尺骨冠状突骨折并不少见，虽然治疗方法很多，但是均取得了很好的疗效。随着对肘关节损伤认识的不断提高，发现尺骨鹰嘴合并尺骨冠状突骨折患者也不在少数，既往认为尺骨鹰嘴合并冠状突骨折治疗时，从后侧固定尺骨鹰嘴的同时给予冠状突行复位固定，往往达不到有效的复位及坚强固定［1］。前后路联合手术治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折目前尚无总结报道，我科自2012年5月至2014年8月采用前后路联合手术方式治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 病例纳入标准: a)尺骨鹰嘴合并冠状突骨折患者; b)无血管、神经损伤者; c)闭合性骨折患者; d)无严重内科疾病者。病例排除标准: a)开放性骨折患者; b)不能耐受手术者。

1.2 一般资料 本研究共纳入32例，男21例，女11例;年龄26～57岁，平均37.7岁;致伤原因:摔伤17例，交通伤15 例;均为闭合性骨折。合并伤:肘关节脱位12例，桡骨头骨折2例。冠状突骨折根据Regan-Morrey分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例。所有患者均无血管、神经损伤。受伤至手术时间为1～5 d，平均2.4 d。

1.3 术前准备 所有患者人院后均行肘关节正、侧位X线片、CT平扫及三维重建检查，以明确损伤及骨折类型，同时常规行肢体远端血供及神经检查。术前予以手法复位，支具或石膏临时外固定，并予以消肿治疗。术前0.5～1.0 h常规应用抗生素预防感染。

1.4 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。首先患肢置于胸前，上气压止血带，压力设定于35～40 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。取肘后正中纵行切口，长约6～10 cm，显露骨折断端，清除骨折断端间血肿，直视下用点状复位钳复位关节面骨折，在C型臂X线机透视下确认，选择长度合适的尺骨鹰嘴解剖接骨板放置于尺骨鹰嘴后方，使用螺钉给予固定。合并的尺骨冠状突骨折，经接骨板螺钉无法达到有效复位及固定，再给予行前路固定。患肢置于侧台上，取肘前“S”形切口，长约10 ～12 cm，逐层分离，显露肘前血管及神经并给予保护，暴露肘关节前方及冠状突骨折。屈肘复位骨折块，复位满意后，先予克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位满意后，根据骨折块的形状选用合适长度的微型钢板塑形后置于冠状突前侧，给予螺钉固定。最后活动肘关节检查内固定是否牢固，通过重力稳定试验检测肘关节稳定性［2］，如稳定性良好，冲洗缝合伤口。

1.5 术后处理与疗效评定 术后使用头孢类抗生素48 h预防感染，同时给予消肿、止痛对症处理，并给予吲哚美辛25 mg，3次/d，预防肘关节异位骨化。术后1周内给予吊带屈肘90°悬吊固定，患肘在1～3周进行被动屈、伸功能锻炼。术后3周进行主动功能锻炼，术后8周视骨折愈合情况进行主动抗阻力功能锻炼。在进行肘关节屈伸活动训练时，肘关节的活动范围控制在30°～120°，避免肘关节的完全伸直和过度屈曲，以免内固定失效。对合并韧带损伤且术中已行韧带修补者，在可调节支具保护下行被动功能锻炼。

术后3 d、1个月、2个月、3个月、6个月及1年复查患肢正侧位X线片，术后3 d复查肘关节CT平扫及三维重建。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分系统(mayo elbow performance score，MEPS)［3］对肘关节功能进行评价，包括疼痛(45分)、关节活动度(20分)、关节稳定性(10分)及日常功能(25分)4个方面:评分大于90分为优，75～89分为良，60 ～74分为可，小于60分为差。

2 结果

28例患者术后获8～25个月(平均16个月)随访，4例失访。所有患者骨折均获骨性愈合，愈合时间为6～18周，平均12.8周。末次随访时肘部屈曲活动度113°～128°，平均106°;肘部伸直活动度0°～30°，平均6°;前臂旋前54°～82°，平均75°;旋后69°～94°，平均81°。根据MEPS评分评定疗效，优20例，良4例，可2例，差2例，优良率为85.7%。所有患者均无伤口深部感染，2例患者出现肘关节僵硬。

典型病例一为35岁男性患者，高处坠落伤病史，右尺骨鹰嘴并冠状突骨折，采用前后路联合手术行切开复位内固定，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示尺骨鹰嘴并冠状突骨折，分离移位明显

图2 术前CT示尺骨鹰嘴并冠状突骨折，冠状突基底部骨折

图3 术后6个月正侧位X线片示骨折已愈合，内固定位置良好

典型病例二为42岁女性患者，车祸伤，右尺骨鹰嘴并冠状突骨折，采用前后路联合手术行切开复位内固定，手术前后影像学资料见图4～7。

3 讨论

3.1 肘关节的解剖特点 肘关节是一个包含肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节的复合关节，其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节的骨性咬合对于肘关节稳定性最为重要。但是冠状突在维持肘关节稳定方面也存在至关重要的作用，因为尺骨冠状突具有防止肘关节向后脱位及其趋势的作用。根据Heim［4］的四柱理论，冠状突即构成前柱，同时也构成内侧柱，任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳定，冠状突骨折不予修复预示肘关节将存在不稳。肘关节周围韧带及腱性止点也是维持肘关节稳定的重要结构，McKee等［5］研究发现，在复杂肘关节骨折患者一般可见肘关节外侧副韧带的撕脱性损伤，约66%的患者伴有伸肌总腱起点完全或部分撕裂。

图4 术前正侧位X线片示尺骨鹰嘴并冠状突骨折，分离移位明显

图5 术前CT示尺骨鹰嘴并冠状突骨折，冠状突基底部骨折并伴有肘关节脱位

图6 术后6个月正侧位X线片示骨折已愈合，内固定位置良好

图7 术后6个月CT示骨折已愈合，内固定位置良好，关节面平整

3.2 尺骨鹰嘴合并冠状突骨折的损伤机制及特点 尺骨鹰嘴合并冠状突骨折表明肘关节损伤时存在较严重直接暴力，属于高能量损伤，损伤时强大的外力直接作用于前臂近端后方，使尺桡骨同时移位，尺骨鹰嘴由于肱骨滑车的阻挡，致使其在冠状突水平发生骨折，由于损伤外力较大，可伴有肘关节后脱位及桡骨头骨折［6］。此类骨折后肘关节存在严重不稳定，治疗的重点也是恢复肘关节的稳定性。

3.3 尺骨鹰嘴并冠状突骨折手术入路的选择 尺骨鹰嘴骨折的手术入路没有争议，即肘关节后侧入路，固定方法为克氏针张力带或解剖接骨板固定，治疗的重点直视下恢复尺骨鹰嘴切迹关节面平整，达到坚强固定［7］。由于冠状突骨折的治疗方法很多，根据不同的损伤类型或固定方法选择不同的手术入路。经后侧入路单纯固定尺骨冠状突比较少见，因为经后路固定冠状突需要采用“钓鱼”方式固定，常达不到有效复位及牢固固定。但是有学者报道［8］在治疗肘关节“恐怖三联征”时，使用袢钢板固定冠状突骨折时可行后侧入路。选择冠状突骨折外侧入路时多合并桡骨头骨折或肘关节外侧副韧带损伤患者，同一手术入路可同时完成冠状突、桡骨头、外侧副韧带的固定与修复［9］。选择内侧入路时常合并有内侧副韧带损伤或肱骨内髁骨折，固定冠状突同时固定肱骨内髁并修复内侧副韧带［10］。前侧手术入路应用尚无明显局限，可以充分显露冠状突，可以选择多种固定方式，如微型接骨板、埋头空心螺钉以及克氏针［11-12］。

3.4 前后路联合手术治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折的优缺点

尺骨鹰嘴合并冠状突骨折时，自尺骨鹰嘴从后侧固定冠状突骨折应无法直视骨折断端，往往达不到有效复位及坚强固定，经常导致骨折再移位及内固定失败［13］。前后路联合手术可以对尺骨冠状突及尺骨鹰嘴达到解剖复位，进而给予坚强固定，利于肘关节早期功能锻炼。Moon等［14］认为冠状突骨折由前向后固定的生物力学优于由后向前固定。因此前方微型接骨板固定符合生物力学要求，且在矢状位、冠状位上起到支撑的作用。对于尺骨鹰嘴骨折无论是解剖接骨板固定还是克氏针张力带固定均能达到坚强固定。本研究所随访的28例患者，尺骨鹰嘴及冠状突基本达到解剖复位，未出现骨折再移位及内固定失效现象。但是前路手术入路显露需充分，手术时间较长，因血运丰富，术中应仔细解剖，避免盲目操作造成神经血管副损伤，远期异位骨化发生率略高［15］。

前后路联合手术治疗尺骨鹰嘴并冠状突骨折，可在直视下复位，固定牢靠，有利于肘关节早期功能锻炼，效果满意。由于本组样本量较小，结果可能存在选择性偏倚，尚需随机对照试验或多中心大样本的研究进一步证实。

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Combined Anterior and Posterior Surgical Approach for Ulnar Olecranon and Coronoid Fracture

Heng Lisong，Zhang Jun，Zhu Yangjun，et al
(Upper Extremity Ward of Orthopaedics and Traumatology，Honghui Hospital，Xi'an 710054，China)

Objective To explore the clinical efficacy of combined surgical approach of anterior and posterior for treatment of olecranon and coronoid fracture.Methods From May 2012 to August 2014，32 patients with ulnar olecranon and coronoid fracture were treated in our department.There were 21 males and 11 females with an average age of 37.7 years old(26 to 57).All the patients were treated through combined surgical approach of anterior and posterior，using micro plate and anatomical plate to fix ulnar coronoid and olecranon fracture.Reduction reduction loss，fracture healing time and complications were documented.The elbow function was evaluated at the last follow-up by Mayo elbow performance score(MEPS).Results

Twenty-eight patients were followed up for 8 to 25 months(average，18 months)，and 4 patients were lost.All the 28 patients obtained bony union after 6 to 18 weeks(average，12.8 weeks).At the last follow-up，elbow flexion ranged from 113°to 128°(average，125°)，elbow extension from 0°to 30°(average，6°)，forearm pronation from 54°to 82°(average，75°)，and supination from 69°to 94°(average，81°).According to MEPS，20 patients were excellent，4 good，2 fair，and 2 poor.The excellent to good rate was 85.7%.None of the patients had deep wound infection.Two patients had elbow stiffness.Conclusion Combined surgical approach of anterior and posterior for treatment of olecranon and coronoid fracture can reduce effectively，fix firmly and enable function exercise of the elbow early.

elbow joint; ulnar olecranon; ulnar coronoid; fracture fixation; approach of anterior and posterior

R683.41

B

1008－5572(2016)02－0111－04

2015-11-17

衡立松(1981－)，，主治医师，西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科上肢病区，710054。

读者·编者·作者