许益文，郑勇，白祥军，石振，李彦武，刘俊，游景扬，范江荣，张柘，焦志坚

(华中科技大学同济咸宁医院骨科，湖北咸宁 437000)

空心锁定板与空心拉力螺钉在中青年股骨颈骨折中的选择

许益文，郑勇，白祥军，石振，李彦武，刘俊，游景扬，范江荣，张柘，焦志坚

(华中科技大学同济咸宁医院骨科，湖北咸宁 437000)

目的 探讨空心锁定板与空心拉力螺钉在治疗中青年股骨颈骨折中的选择依据。方法 回顾性分析我院自2007年1月至2012年12月收治89例股骨颈骨折，均采用股骨近端空心锁定板或空心拉力螺钉内固定治疗。其中空心锁定板组42例，空心拉力螺钉组47例，年龄17～60岁，平均48.7岁。对比分析空心锁定板组与空心拉力螺钉组分别在稳定型股骨颈骨折和非稳定型骨折中的临床疗效(Pauwels角小于30°为稳定型骨折)。远期随访髋关节功能按Harris评分系统来评估。结果 本组89例患者均得到随访，随访时间26～48个月，平均38个月。在稳定型股骨颈骨折中空心锁定板组优良率为78.1%，空心拉力螺钉组86.4%，通过χ2检验P＜0.05，空心钉组优于锁定板组，而且在骨折愈合时间、骨不连发生率、股骨头坏死率上低于锁定板组。在非稳定型骨折中空心锁定板组优良率73.9%，空心拉力螺钉组64.0%，P＜0.05，空心锁定板组在非稳定型骨折中优于空心钉组，且在退钉率、负重时间上低于空心拉力螺钉组。结论 对于中青年股骨颈骨折应积极采取解剖复位内固定治疗，若为稳定型股骨颈骨折，应采用空心拉力螺钉固定;若为非稳定型骨折，或合并有骨质疏松的患者应考虑股骨近端空心锁定板，使用锁定板时应力骨小梁螺钉采用非锁定钉更符合力学原理。

空心锁定板;空心拉力螺钉;股骨颈骨折

股骨颈骨折是临床上比较常见的疾病，约占全部骨折的3.6%，占股骨近端51.97%［1］，老年人发病率较多，可能与我国人口老年化、骨质疏松、股骨颈特殊解剖结构等方面有关。但近几年来，伴随着我国经济的飞速发展，中青年股骨颈骨折也有所增加。而且中青年股骨颈骨折多为高能量损伤，股骨颈周围的软组织、血管、骨质等损伤也往往较重，若处理不及时或处理不当，很容易出现骨不连或股骨头坏死等并发症［2］。对于老年人，为了避免这些并发症的出现以及避免再次手术，可以考虑行人工关节置换术治疗。但对于中青年患者，预期寿命较长，运动量较大，人工关节暂时还无法满足这些需求，而且人工关节也有相应的一些并发症，如:假体松动、再脱位、感染、深静脉血栓等等，翻修率达10%以上［3］。如果股骨颈骨折能愈合，而且没有出现并发症，功能是明显优于人工关节的。所以对于中青年股骨颈骨折的治疗应该早诊断、早期解剖复位、骨折断面加压固定、选用牢固的内固定［4］。在内固定物的选择上种类繁多，效果不一，目前主要的固定方式有3枚空心加压螺钉固定和股骨近端空心锁定板固定，国内有学者报道空心锁定板优于空心拉力螺钉，但也有专家认为空心锁定板不符合股骨颈骨折的固定原理，我科将股骨颈骨折按稳定型和非稳定型进行分类，然后分别在两种类型内对比分析空心锁定板组与空心拉力螺钉组的临床疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组89例患者，男32例，女57例;年龄17 ～60岁，平均48.7岁。其中空心锁定板组42例，空心拉力螺钉组47例，根据术前X线片及三维CT测得Pauwels角小于30°的稳定型骨折41例，其中空心锁定板组19例，空心拉力螺钉组22例;非稳定型骨折48例，其中空心锁定板组23例，空心拉力螺钉组25例。术前患者均行患肢骨牵引，均行X线片及三维CT检查。

1.2 手术方法 空心锁定板组:患者取俯卧位，放置于牵引床上，C型臂透视复位股骨颈骨折，并行体表定位。常规消毒铺巾，取患侧股骨转子下2 cm处作纵向切口约5 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分开股外侧肌，切开骨膜，暴露出股骨近端外侧皮质。C型臂再次透视正侧位，通过牵引床牵引、内旋、外展、手法复位以及克氏针撬拨将骨折处解剖复位，然后将空心锁定板置于股骨转子下，打入3枚导针。C型臂透视确定导针位置后，首先于三角板远端应力骨小梁螺钉孔打入1枚非锁定螺钉，这样可将骨折断面紧密连接，增加压应力，利于骨折的愈合，然后依次拧入其他2枚股骨颈螺钉及1枚股骨干螺钉。股骨颈螺钉正侧位C型臂透视深度达股骨头下0.5～1.0 cm，即尖顶距(tip-apex distance，TAD)其和小于2.5 cm。冲洗伤口，清点无误后依次缝合各层，包扎伤口，术毕。

空心拉力螺钉组:患者取俯卧位，放置于牵引床上，C型臂透视复位股骨颈骨折，并行体表定位，常规消毒铺巾，经皮打入3枚导针，3枚导针呈倒“品”字型［5］。C型臂再次透视正侧位，通过牵引床牵引、内旋、外展、手法复位以及克氏针撬拨将骨折处解剖复位，然后于导针皮肤处分别切一约1 cm伤口，钝性分离皮下直至股骨外侧，空心钻沿导针扩髓后，随后拧入空心加压螺钉，最后依次拧入其他2枚空心加压螺钉，一般情况下先固定下端应力骨小梁处螺钉。再次C型臂透视正侧位，确定骨折对位对线及3枚螺钉位置，每枚螺钉尖顶距之和小于2.5 cm。冲洗伤口，清点无误后伤口缝合3针，包扎伤口，术毕。

2 结果

本组89例患者均得到随访，随访时间26～48个月，平均38个月。髋关节功能按Harris评分系统来评估［6］，Pauwels角小于30°的为稳定型股骨颈骨折，其他为非稳定型骨折。相关数据采用SPSS 13.0统计软件，P＜0.05为差异有统计学意义，计量资料通过t检验，计数资料按百分比通过χ2检验。

在41例稳定型骨折中，空心锁定板组19例，优良率为78.9%(优13例，良2例，中3例，差1例)。空心拉力螺钉组22例，优良率86.4%(优16例，良3例，中3例，差0例)。两组间在骨折愈合时间、骨不连发生率、股骨头坏死率、负重时间、退钉率及优良率方面通过t检验及χ2检验(见表1)。空心锁定板组在骨折愈合时间、负重时间、骨不连发生率、股骨头坏死率上高于空心拉力螺钉组，在优良率上低于空心拉力螺钉组。

表1 稳定型骨折空心锁定板与空心拉力螺钉的比较

在48例非稳定型骨折中，空心锁定板组23例，优良率73.9%(优14例，良3例，中4例，差2例)。空心拉力螺钉组25例，优良率64.0%(优12例，良4例，中5例，差4例)。两组在骨折愈合时间、骨不连发生率、股骨头坏死率、负重时间、退钉率及优良率方面通过t检验及χ2检验(见表2)。空心锁定板组在骨折愈合时间、负重时间上与空心拉力螺钉组无差别，但在骨不连发生率、股骨头坏死率、退钉率及优良率上明显优于空心拉力螺钉组。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨论

中青年股骨颈骨折首选解剖复位内固定治疗，内固定的选择应符合: a)创伤小，对血供损伤小，固定牢固; b)能抵抗加于骨折线的剪切力; c)能抵抗骨折处的张力; d)允许加于骨折断面的压应力［7］。骨折复位的标准: a)正位影像，股骨头压力骨小梁的中轴线与股骨干内侧骨皮质夹角应在160°～ 180°之间; b)侧位影像，股骨头中心线与股骨干的纵轴线应尽可能接近180°，股骨头前倾应小于5°，后倾小于10°［8］。我科自2007年1月以来分别采用空心锁定板及空心拉力螺钉治疗，均取得了显著疗效，但通过长期随访，也出现了一些相关的问题。

表2 非稳定型骨折空心锁定板与空心拉力螺钉的比较

图1 非稳定型股骨颈骨折术前正侧位X线片

图2 股骨近端空心锁定板固定术后正侧位X线片，箭头所指应力骨小梁处非锁定螺钉

图3 稳定型股骨颈骨折术前正侧位X线片

图4 3枚空心拉力螺钉固定术后正侧位X线片

3枚空心加压螺钉呈倒“品”字型固定股骨颈骨折是常用的手术方法，并取得了较好的临床效果。3枚空心钉呈倒三角形固定于股骨颈中，呈三角稳定，抗旋转力强，骨折断端有滑动加压作用，能使骨折端紧密接触，利于骨折愈合［9］。空心钉对骨折处提供抵抗剪切力的作用力主要来于股骨外侧皮质对钉尾的支撑力，当骨折断面滑动加压时，股骨外侧皮质对钉尾的支撑力就减小，那么螺钉对骨折端抗剪切力同样会减小，骨折断面就容易移位，也就可能会出现螺钉松动、退钉、骨不连等。但对于稳定型股骨颈骨折，作用于骨折断面的外力分为剪切力与压应力，当Pauwels角小于30°时，压应力分力远大于剪切力分力，骨折断面不容易移位，使用3枚空心拉力螺钉有滑动加压作用，利于骨折愈合，而且能提供足够的稳定性［10］。在稳定型骨折治疗中，通过本组的对比分析也得出3枚空心拉力螺钉组在骨折愈合时间及负重时间优于空心锁定板组的结论。但对于非稳定型骨折，剪切力分力大于压应力分力，骨折断面不稳定，容易移位，而且对于GardenⅢ型、Ⅳ型的骨折，往往是粉碎性骨折，甚至合并后壁破损，单用3枚空心拉力螺钉抗剪切力不够，往往出现退钉、髋内翻、骨不连等［11］。所以对于非稳定型骨折，在需要骨折断面动力加压的同时，骨折断端的稳定性也至关重要。骨折断面的压应力利于骨折愈合的前提是骨折断面无移动错位，骨折断面相对稳定。

股骨近端空心锁定板近端有3枚空心锁定钉，类似于3枚空心拉力螺钉，设计成倒三角形，固定于股骨颈中，提供三角稳定，远端1枚普通锁定钉固定于股骨干。螺钉与钢板锁定，成为一个整体固定物，固定牢固，不容易退钉，如同内置的外固定支架，可将作用于骨折处的部分作用力直接通过钢板传递到股骨干转换成股骨干的纵向压应力。螺钉通过与钢板的锁定提供较强的抗剪切力及支撑力，能较好地维持股骨颈的长度。但在稳定型股骨颈骨折中，股骨近端空心锁定板虽能提供坚强的内固定，但其对骨折断面无加压作用，也无滑动加压作用，应力遮挡明显，不利于骨折的愈合。而且在稳定型骨折中，骨折断面的压应力分力远大于剪切力分力，压应力是利于骨折愈合并维持骨折稳定的，锁定支撑钢板中和了此压应力，也不利于骨折的愈合，这也与本组研究中稳定型骨折中空心锁定板组优良率低于空心拉力螺钉组的结果相符。在非稳定型股骨颈骨折中，空心锁定板中和更多的是剪切力分力，能提供坚强的内固定，锁定板锁定钉能有效抵抗股骨颈的弯应力及剪切力，但同时中和了加于轴心上的压应力，所以我科常规将锁定板三角形下面1枚锁定钉换成普通空心拉力螺钉，并首先拧入股骨颈压应力骨小梁中轴处，这样可以起到加压骨折断面的作用，既利于骨折断面的愈合，又符合内固定的力学原理。在本组的研究中，空心锁定板在治疗非稳定型股骨颈骨折方面优于3枚空心加压螺钉。

与动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)的比较:对于极度不稳定型股骨颈骨折(PauwelsⅢ型)，目前治疗方法较多，效果不一，DHS或DHS联合单枚空心拉力螺钉固定比较常见，我院在使用近端空心锁定三角钢板之前亦采用过DHS固定方法，但也出现过一些并发症，其中有2例出现DHS主钉切割出股骨颈导致固定失败，1例出现取出DHS后股骨颈主钉孔处始终存在巨大空洞不愈合。主钉切割出股骨颈可能与骨质疏松、过早负重、骨折破损严重等有关，但从生物力学上分析，DHS单一螺钉固定股骨颈相比“品”字型固定在抗旋转能力上有显著差距［12］，股骨颈应力集中于1枚主钉，相比于3枚螺钉分散承担应力更容易切割出股骨颈。在手术创伤上，DHS在置入主钉及钢板过程中对骨折周围软组织的损伤明显大于股骨近端空心锁定三角板，而且在拧入主钉时股骨颈骨量丢失较多，不利于骨折的愈合。本组病例使用股骨近端空心锁定三角板尚未发现螺钉切割出股骨颈。诚然生物力学的稳定不能完全代表临床效果的优良，要明确股骨近端空心锁定三角板是否优于DHS还需大样本对比研究。国内亦有报道采用Trigen髓内钉固定或股骨近端多角度锁定钢板治疗股骨颈骨折［13］，我院采用此类固定方法主要用于股骨粗隆间骨折或粗隆间合并股骨颈骨折的病例。此次主要是针对我院采用较多的空心拉力螺钉和空心锁定三角板两种方法的对比研究。

综上所述，股骨颈骨折在临床上较为常见，以老年人居多，人工关节置换取得了较好的临床疗效，但对于中青年股骨颈骨折复位内固定仍能取得较好效果［14］。通过对本组病例的分析，对于稳定型股骨颈骨折，3枚空心拉力螺钉固定优于股骨近端锁定板。对于非稳定型股骨颈骨折，股骨近端锁定板固定反而优于3枚空心拉力螺钉。因病例数还不够多，采取的是回顾性分析，所得结果可能存在部分偏倚。

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Cannulated Locking Plate and Tension Screw for Femoral Neck Fracture in the Middle－aged and Young

Xu Yiwen，Zheng Yong，Bai Xiangjun，et al
(Department of Orthopedics，Tong Ji Xian Ning Hospital affiliated to Hua Zhong University of Science and Technology，Xianning 437000，China)

Objective To discuss the selection of cannulated locking plate or cannulated tension screw in treatment of femoral neck fracture in the middle－aged and young.Methods From January 2007 to December 2012，89 cases of femoral neck fractures were divided two groups，one group of 42 cases underwent cannulated locking plates，the other 47 cases underwent cannulated tension screws.The patients aged 17 to 60 years with an average of 48.7 years.We compared the treatment effect of the two groups respectively in the stable type and unstable type.(The definition of stable type is the angle of Pauwels less than 30 degree.)Long－term follow－up of the hip joint function was evaluated according to Harris score system.Results

This group of 89 patients were followed up for 26～48 months(38 months on average).The rate of good and excellent of cannulated locking plate in the stable femoral neck fracture group was 78.1%，86.4% in the cannulated tension screw group.Hollow nail was better than that of locking plate group by chi－square test(P＜0.05)，and the fracture healing time，incidence of bone nonunion，femoral head necrosis rate was lower than that of locking plate group.However，in the non stable fractures group，the cannulated locking plate was 73.9%，the cannulated tension screw group was 64.0%，P＜0.05.Conclusion

For the young and middle－aged femoral fracture，anatomical reduction and internal fixation treatment should be taken for.If it is stable femoral neck fracture，cannulated tension screw should be adopted.For unstable fracture，or patients with osteoporosis should consider proximal femoral locking plate.

cannulated locking plate; cannulated tension screw; femoral neck fracture

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0122－05

2015-11-23

许益文(1981－)，男，主治医师，华中科技大学同济咸宁医院骨科，437000。