柏宇

(江油市903医院外二科，四川江油　621700)



普外科非计划再手术原因分析与防治对策

柏宇

(江油市903医院外二科，四川江油621700)

【摘要】目的:通过对普外科非计划再手术临床资料的回顾性分析，探讨非计划再手术发生的根本原因，找出有效的预防治疗对策，以提高医疗质量，保证医疗安全。方法:对某医院普外科两年间2 460例手术中17例非计划再手术患者的临床资料进行多因素分析，计算不同原因的构成比及非计划再手术率。结果:非计划再手术率为0.69%，切口问题、胃肠漏、吻合口漏、胆漏、肠梗阻等术后并发症是非计划再手术发生的主要原因。结论:临床工作中应对非计划再手术事件引起重视。术中规范操作，术后密切观察，提高手术和护理质量，积极预防术后并发症的发生，是降低非计划再手术发生率的切实可行方法。

【关键词】非计划再手术;手术并发症

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.058.html

非计划再手术是指患者在同次住院期间，因初次手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室进行的计划外手术，也就是平常俗称的“二进宫”手术。非计划再手术在临床中并不少见，有资料显示，某医院因非计划再手术导致的医疗纠纷占全部医疗纠纷的比例高达25%。国内外研究表明，非计划再手术是非常有用的医疗质量评价指标，与医疗结果高度相关［1－4］。在构建和谐医患关系的今天，强化医疗管理，提高医疗质量，保证医疗安全，消除医疗环节中可能存在的漏洞问题，尽量减少非计划再手术具有非常重要的意义。

本研究对某医院普外科2011至2012年2 460例手术中17例非计划再手术患者的临床资料，进行回顾性分析，探讨非计划再手术的发生原因以及发生率，找寻合理的预防处理对策，以期提高普外科的医疗质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷。

1　临床资料与方法

1.1一般资料

以某三级乙等综合性医院2011至2012年普外科全部住院手术患者中，进行非计划再手术住院患者为研究对象。统计出17例非计划再手术患者，其中男性13例，女性4例，年龄36～89岁，平均年龄61.8岁，其中初次手术为急诊者9例，择期8例。治疗结果: 17例再手术后经本院治愈16例，1例转上级医院继续治疗，后痊愈，无死亡病例。

1.2分析方法

对收集到的两年中全部2 460例住院手术患者中发生的17例非计划再手术患者的临床资料，按照患者年龄、初次手术类型(急诊、择期)、住院费用、住院天数、术后并发症等进行多因素分析，寻找非计划再手术发生原因及计算非计划再手术发生率。

1.3统计学分析

所有数据以SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果与分析

2.1非计划再手术患者年龄分布

患者整体年龄偏大，随着年龄增大，非计划再手术率也逐渐上升(表1)。

表1　非计划再手术患者年龄分布

2.2非计划再手术患者初次手术情况

两年中普外科共2 460例住院手术患者，其中急诊手术690例。在基层医院中，普外科疾病以腹部外科疾病为多见，并且急诊手术量偏大。急诊患者病情往往复杂和危重，加之实施急诊手术者的专业水平参差不齐，因而术后并发症的发生率和非计划再手术率通常较高。初次手术为急诊患者非计划再手术率为1. 30%，明显高于初次手术为择期患者非计划再手术率0. 45%，差异有统计学意义( P = 0. 043) (表2)。

2.3非计划再手术患者平均住院时间与平均费用

从住院天数来看，本组非计划再手术患者的平均住院时间为36. 2 d，明显高于普外科平均住院时间( 10. 4 d)，非计划再次手术的患者平均住院时间显著延长( P＜0. 01)，差异有统计学意义。本组非计划再次手术患者的平均住院费用为28 618. 3元，与普外科两年里平均住院费用6 192. 5元比较，差异有统计学意义( P＜0. 01)。由此可见，非计划再手术患者平均住院时间显著延长，住院费用明显增加。这样就明显增加了患方的心理、经济等负担，容易产生医患矛盾和医疗纠纷(表3)。

表2　非计划再手术患者初次手术情况

表3　非计划再手术平均住院时间与平均费用

2.4 2011年至2012年非计划再手术情况比较

本组资料统计显示，某三乙医院普外科2011年手术例数1 179例，非计划再手术病例7例，非计划再手术率为0. 59%; 2012年手术量为1 281例，非计划再手术病例10例，非计划再手术率为0. 78%，2011年与2012年非计划再手术发生率差异无统计学意义( P = 0. 576)。从一定程度上可以判定该科室两年在围手术期质量、手术操作水平上保持稳定，无明显差异(表4)。

表4　2011年至2012年非计划再手术情况比较

2.5非计划再手术发生原因构成分析

对非计划再手术按发生根本原因进行分类，发现切口问题(切口出血、裂开)、胃肠漏、吻合口漏、肠梗阻、胆漏等术后并发症的出现，是发生非计划再手术的主要原因，分别占52. 9%、23. 5%、11. 8%、11. 8%(表5)。

表5　非计划再手术发生原因构成分析

3　讨论

3.1非计划再手术发生率

此次回顾研究某三乙医院非计划再手术病例中，两年共统计普外科手术病例2 460例，非计划再手术病例17例。两年总的非计划再手术率为0. 69%。腹部外科手术后早期非计划再手术率，据文献报导在0. 5%～0. 72%之间，有的高达2. 6%～6. 9%［5］。本组普外科非计划再手术率统计为0. 69%，与文献报道相近，这可能与该科室特点有关。目前该医院、科室正值发展期，普外科正处于进一步细分专业过程当中，在疾病收治范围上，主要以收治腹部外科疾病为主。

3.2非计划再手术原因

本研究发现普外科初次手术后出现的并发症是非计划再手术的主要原因。由此可见，手术并发症是导致非计划再次手术的根本原因，这与其他文献报道相一致［6］。而手术并发症出现的大多为以下原因: ( 1)术前准备不充分，对手术风险评估不足，未积极治疗原有疾病。( 2)与术者经验及专业水平、术中规范操作有关。腹部外科疾病手术操作上需高度重视切口及腹腔脏器的保护。如果术者质量意识不强，基本技能和操作不够扎实，术后出现并发症的风险则会增加。在急诊手术当中，会存在术者经验、资质参差不齐的情况。本组资料显示急诊手术当中非计划再手术率明显高于择期手术患者。( 3)疏于对术后患者的观察和管理。普外科有手术量大、患者周转快等特点，医护人员可能会因工作任务繁重而忽视了对患者的细致管理。一个手术的成功包括手术过程的成功和术后恢复的成功。术后观察不仅是医生的责任，也是护士的责任，细致的观察可及时发现引流、切口等异常情况，及时的处理可一定程度上避免严重并发症的出现，从而减少非计划再手术。

3.3预防及减少非计划再手术的对策

术后并发症的出现是非计划再手术的根本原因，说明围手术期中存在医疗质量问题。提高临床医疗工作质量，重视围手术期的处理，加强并发症的防治，改进手术质量是减少非计划再手术的根本措施。具体应该注意: ( 1)术前认真准备，做好风险评估，积极治疗原有伴发疾病，改善患者营养和全身状况。如控制血糖、纠正贫血、低蛋白血症等病情。( 2)强化制度管理措施，确保手术质量。对于容易产生并发症的急诊、高难度、高风险手术，更要做好风险评估，严格掌握各类患者的手术适应症，按照手术分级管理措施控制各类医师的手术范围［7－8］，合理安排手术力量。不断加强医生的基本操作、基本技能等“三基”培训［9］，提高医生手术操作水平，消除术者技术因素而导致并发症发生。( 3)术中规范操作，降低因手术操作导致的并发症发生。做到认真止血，注意保护切口及腹腔脏器避免污染，轻柔操作，爱惜腹内脏器组织，避免造成副损伤、吻合口血供不良、张力过大等。彻底冲洗腹腔，合理放置引流，减少黏连梗阻、漏的机会。与麻醉密切配合，在良好的麻醉下妥善缝合创口，必要时施行伤口减张缝合。对风险较大、操作困难的手术术中要及时请示上级医师协助。( 4)加强术后患者的观察和管理。普外科医生需克服工作繁重的影响，坚持术后每天早晚细致全面查房，避免病情遗漏。而护士往往能在第一时间观察到患者病情的细微变化，医生与护士在临床观察工作中密切配合，及时发现病情并采取处理措施，对减少术后并发症的发生十分重要。术后治疗上积极营养支持，应用有效足量抗菌药物防治感染。及时处理咳嗽咳痰、腹胀等症状。加强换药、充分引流，对肠漏、胆漏，引流管放置的时间应较长，部分患者可通过通畅的引流治愈，从而减少非计划再手术。

本组患者常见的并发症以切口出血、切口裂开等切口问题占首位。与其他文献报道较符合［10］。切口裂开常见于年老体弱者。据报道，60岁以上腹部手术后患者中有5%出现此并发症［11］。患者的全身情况和切口局部情况共同作用常可导致切口裂开。这与患者机体愈合能力差(贫血、低蛋白血症、糖尿病、恶性肿瘤、激素治疗)、术后腹压增加、切口液化、感染等病情及缝线质量、缝合技术欠缺等原因有关［12－13］。老年患者，常合并有营养不良(贫血、低蛋白血症)、糖尿病、慢支炎、恶性肿瘤等疾病。但在急诊手术时，患者病情危重，术前全身情况调整不够，更容易导致术后并发症的出现，从而增加了非计划再手术的发生。对于老年急诊手术患者，更需要充分准备和全面评估各方面的风险，做好围手术期各个环节工作，防止术后并发症的发生，杜绝和减少非计划再手术。

综上所述，通过对非计划再手术病例根本原因的分析，可以发现围手术期诊疗过程中存在的问题，通过对这些问题的总结，以便吸取经验教训，更好的指导临床医疗工作，改进手术技术，提高医疗、护理质量，减少非计划再手术事件的发生。降低非计划再次手术发生率，可保障医疗安全，有效提高医院的医疗服务质量和经济管理效益，有利于减少医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系。

参考文献

［1］梁万宁.降低非计划再次手术的风险［J］.中国医院院长，2009，( 24) : 61－63.

［2］许峰，马谢民，朱志峰.非计划再手术医疗质量评价指标的研究［J］.中国医药科学，2011，1( 24) : 17－19.

［3］王筱慧，肖立宁，鞠金涛，等.某医院非计划二次手术临床分析［J］.解放军医院管理杂志，2010，17( 10) : 959－961.

［4］Birkmeyer JD，Hamby LS，Birkmeyer CM，et al.Is unplanned return to theoperating room a useful quality indicator in general surgery?［J］.ArchSurg，2001，136( 4) : 405－411.

［5］朱新峰，张秀河.腹部术后近期再手术61例治疗体会［J］.中国现代医学杂志，2001，11( 11) : 90－91

［6］陈德，陈汝福，霍景山，等.腹部创伤非计划再手术原因分析与预防［J］.中华创伤杂志，2005，21( 3) : 169－171.

［7］张渊泓，刘爱兵，石德光，等.实施手术分级管理提高医疗安全水平［J］.中国卫生质量管理，2011，18( 2) : 43－46.

［8］赵怀峰，朱立强.制订手术准入标准实行手术分级管理［J］.中国医院，2003，7( 2) : 36－41.

［9］顾建英，秦净，施鹏，等.加强二次手术管理提高医疗质量［J］.中国医院管理，2005，29 ( 5) : 14.

［10］周继光，刘文平，林建聪.降低二次手术发生率提高手术质量［J］.现代医院管理，2011，42( 3) : 37－38

［11］黄莚庭.腹部外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社，2000: 2401.

［12］张义才，潘铨.腹部切口裂开的防治分析［J］.中国实用外科杂志，2000，20( 3) : 163－164.

［13］耿小平，孙昀.切口裂开的预防与处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27( 1) : 45－47.

(学术编辑:魏寿江)

Causes analysis and countermeasures on unplanned re-operation in the general surgery department

BAI Yu
( Department of General Surgery，Jiangyou 903 Hospital，Jiangyou 621700，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To explore the basic reason of unplanned re-operation in the general surgery department，and find the effective prevention and treatment measures.Methods: From 2011 to 2012，the clinical data of 17 patients who underwent unplanned reoperations were analyzed statistically，and the composition of the different factors and the unplanned re-operation rate were calculated.Results: The unplanned re-operation rate is 0. 69%，and the main reason for unplanned re-operation are incision problem，gastrointestinal leakage，anastomotic leakage，bile leakage，intestinal obstruction and other postoperative complications.Conclusion: We should pay attention to unplanned re-operation events that exist in clinical work，the standard operation，close observation after surgery and improve the quality of surgery and care，so as to actively prevent the occurrence of postoperative complications，which is the practicable means to reduce the incidence of unplanned re-operation.

【Key words】Unplanned re-operation; Surgical complications

作者简介:柏宇( 1971－)，男，副主任医师。E-mail: bbaiyu@ sina.com

收稿日期:2014－08－14

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.29

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0104-04

【中图分类号】R619

【文献标志码】A