柴勇，马永平，宁静，王晔，崔玮

(保定市第二医院口腔科，河北保定　071000)



显微超声技术在疑难根管治疗中的临床应用

柴勇，马永平，宁静，王晔，崔玮

(保定市第二医院口腔科，河北保定071000)

【摘要】目的:研究牙科显微镜结合超声技术处理疑难根管中的治疗效果。方法:临床上诊断为根管钙化、塑化、根管内器械折断的根管，共168个，在显微镜下采用超声工作器械进行根管再治疗，统计根管的再治疗成功率。结果:显微镜下结合超声技术，共168个根管，再治疗成功136例，成功率80. 95%。其中，钙化根管再治疗成功率为82. 35%;塑化根管成功率为77. 42%;根管内折断器械取出率为84. 21%。结论:显微镜超声技术在处理疑难根管病例中取得了良好的治疗效果，但对于磨牙根尖1/3，尤其是狭窄弯曲根管，治疗有一定局限性。

【关键词】根管显微镜;超声技术;根管阻塞;根管再治疗

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.054.html

根管治疗术是目前治疗牙髓炎和根尖周炎的一种最有效的方法，钙化根管、塑化根管、根管内器械折断是根管治疗中经常遇到的疑难问题［1］。超声器械具有良好的切削功能和振荡效应，配合牙科显微镜的照明、放大作用，可有效去除根管内的钙化物、塑化物以及取出根管内的折断器械，有效提高了根管治疗的成功率［2］。本研究通过采用显微镜超声技术，对我院口腔牙体牙髓科诊断为钙化根管、塑化根管、根管内器械折断的病例进行再治疗，对治疗效果进行总结归纳分析，评价显微镜超声技术在扩通阻塞根管及取出根管内折断器械的再治疗效果。

1　资料和方法

1.1研究对象

选取2010年7月至2013年2月在保定市第二医院口腔牙体牙髓科就诊的患者105例，130颗患牙，共168个根管，男45例，女60例，年龄13～78岁，平均年龄42. 6岁。

纳入标准:诊断为根管钙化、根管塑化、根管内器械折断的患牙;术前X线片显示患牙髓腔和根管内有弥漫性阻塞影像，根管影像不清或无明显根管影像，根管内显示有折断器械影像;初诊常规根管治疗术中8号K锉无法进入根管或不能到达工作长度。

1.2器械和材料

牙科显微镜DOM( ZEISS，德国) ;超声治疗仪( SATELEC，法国) ;超声工作尖( K10、K15、ET20、ET40) ( SATELEC，法国) ;手用不锈钢器械( 8号、10号、15号K锉等) ( VDW GmbH，德国)，8号C型先锋锉( VDW GmbH，德国)、根管润滑剂、EDTA等。

1.3方法

术前检查，拍摄X线片，了解患牙的基本情况:根管数目，根管长度，根管走向，根管弯曲度，钙化、塑化的部位和大小，根管内折断器械的位置、大小，患牙根尖周情况。

1.3.1钙化根管的治疗患牙常规进行橡皮障隔湿，开髓，暴露髓腔，备洞，充分暴露根管口。若患牙为多根管，治疗问题根管前用棉球有效封闭其余根关口，以免造成二次损伤。在根管显微镜下，根据髓室底的形态、钙化物与牙本质色泽的差别，寻找可疑点，显微探针定位根管口。用超声工作尖结合根管锉去除根管上段的钙化物，进行根管修整、疏通;若为根中下1/3的钙化，用超声工作尖扩大根管上部，再用10号K锉沿根管方向上下提拉，到达根尖狭窄区，l5K锉重复上述步骤，建立根管通路。根管测量仪测量根管的工作长度，根管预备，冲洗，消毒，根管充填。

1.3.2塑化根管的治疗操作方法基本同钙化根管操作过程，在根管显微镜下，目标根管口处可见到根管内含有红褐色物质，用超声工作尖去除根管口及上段塑化液，导入酚克除液，以10 K锉探查根管上段确定根管方向，用超声根管锉沿根管壁上下移动，逐渐向根方深入，结合手用根管锉探查，建立根管通路，预备根管、根管充填。

1.3.3根管内折断器械的处理器械为根上1/3的折断: X线示器械折断于根管的上部，根管显微镜下见器械若与根管壁有一定的空隙，确定目标根管后，通过K锉或H锉制作旁路，顺利者可用显微镊直接取出，或再用超声工作尖震荡取出;根中下1/3的折断:定位目标根管，先用超声工作尖结合G钻扩大断针上部根管，形成直线入口。超声工作尖( ET20，ET40)以逆时针方式去除折断器械周围的牙本质，使器械上部游离。使工作尖紧贴断端，通过超声震动，使断针逐渐松动，从根管内弹出。操作过程将超声尖设为无水状态，还应避免过多磨除四周的牙本质，以免发生根管侧穿及台阶。

1.4效果评定

1.4.1钙化、塑化根管再治疗效果评定术后拍摄X线片，评估治疗效果。成功:根管完全疏通，无根管壁侧穿，无台阶形成;失败:根管未完全疏通，或发生侧穿、台阶。

1.4.2根管内折断器械取出效果评定术后拍摄X线片，评估治疗效果。成功:折断器械完整取出，且未发生根管侧穿、无台阶形成、无牙根纵裂;失败:折断器械未取出，或取出但发生侧穿或台阶形成或有牙根纵裂。

2　结果

本实验结果如表1所示，共130颗患牙，再治疗成功98颗，成功率75. 38%; 168个根管，再治疗成功136例，成功率80. 95%; 68例钙化根管中，56例疏通，成功率为82. 35%，(图1为1例磨牙钙化根管治疗前后的X线片对比) ; 62例塑化根管中，48例疏通，成功率为77. 42%(图2为1例上颌磨牙塑化治疗前后X线对比) ;根管内折断器械38例，32例成功取出，取出率为84. 21%。其中断于根中1/3 的10例，取出10例，成功率100%;根尖1/3的28例，取出22例，成功率78. 57%。图3为一例下颌磨牙内折断器械取出前后的X线片对比。

表1　疑难根管再通治疗效果

图1　磨牙钙化根管治疗前后X线片对比

图2　上颌磨牙塑化治疗前后X线对比

图3　下颌磨牙根管内折断器械取出前后X线片对比

3　讨论

随着现代科学技术的发展，牙科显微超声技术的应用越来越普遍，在牙髓病的治疗中取得了良好的效果。根管显微镜能够局部放大患牙髓腔，为术者提供了一个直视清晰地视野，能够清晰地观察根管内部细微结构，从而正确地进行根管预备、清理等操作，有效的提高了根管治疗成功率［3－4］。

根管钙化、根管塑化和根管内器械折断是造成根管阻塞的常见原因。其中根管钙化较为常见，随着我国人口逐步老龄化，根管钙化的发病率也在增加。根管钙化的原因主要为:牙髓的增龄性改变，形成生理性继发牙本质，钙化程度年龄有关;另外，牙齿外伤、龋病、牙周病等，会造成牙髓对外界刺激产生反应，形成病理性继发牙本质，导致钙化［5－6］。根管钙化的临床表现:根管口不易发现，难以定位，根管闭锁，根管细小甚至不通，增加了根管治疗的难度［7］。借助于根管显微镜，术者能清晰辨认根管口，准确定位，白色继发性牙本质与灰黑色髓室底是鉴别的关键，可通过分辨牙本质颜色确定位置。本组钙化根管成功率82.35%，失败8例，其中6例为磨牙，由于根管狭窄弯曲，在根尖1/3处弯曲度过大，考虑到对牙本质切割过多而放弃治疗; 2例为前磨牙。

塑化根管内塑化物具有韧性，肉眼下手用器械根管预备阻力大，器械折断风险高，很难获得良好的治疗效果。在显微镜下，可以获得良好的视野，鉴别红色塑化物，超声器械结合手用锉，去除根管中上段的塑化物，利于根管内阻力的去除，防止根管测穿的发生，大大提高了成功率［8］。本实验塑化根管再治疗成功率为77.42%，14例病例失败。10例患牙因磨牙根管弯曲，视野差，难以判断走向而放弃;或因根管下段塑化物严密，而难以疏通至根尖; 4例患牙在治疗过程中发生侧穿而失败。因此，对于根管中下段严重细小弯曲的根管，疏通过程中，超声器械也存在风险，而且此部位根管壁较薄，有发生根管测穿的风险，应避免强行预备造成测穿等二次损伤。

根管内器械折断为根管治疗术中常见的并发症，如何完整的取出又不破坏根管组织，是根管治疗中较为棘手的问题。在根管预备过程中可有2. 09%～2.61%的器械折断发生率［9］。术者的不规范操作和器械的疲劳使用是造成断针的主要原因。器械折断的方式有两种:即疲劳折断和扭曲折断［10］。疲劳折断:器械因反复弯曲造成某一部位的弹性疲劳，进入弯曲根管时出现断裂，此种情况器械与根管壁接触较松;扭曲折断:器械持续受力做顺时针或逆时针旋转，因超出弹性限度而断裂，此种情况器械与根管壁接触较紧。因此，在根管预备中，术者需掌握各种器械的正确使用方法，术前要先了解根管系统特点，加强器械的疲劳检查，以减少根管内器械折断的发生。

器械折断的发生与根管的形态密切相关。狭窄弯曲的根管器械折断的发生率较高，尤其磨牙;而比较粗大的根管，例如前牙，较少发生器械折断。研究发现:断针多发生于磨牙，磨牙的断针几率高于前磨牙2.9倍［11］。本实验中，38例根管内器械折断病例，前牙为0颗，前磨牙4颗，磨牙34颗，也论证了上述论断。由于根管弯曲狭窄器械易折断于根尖狭窄处，即器械折断的位置影响根管再治疗成功率。取根管内断针的过程中，在显微镜下借助充足光源，能否建立直线通路，术者能否直视下取出断针，与器械折断的部位有关。根尖1/3处发生断针的机率高于根的冠方及根中1/3处6倍［12－13］。位于根上1/3和根中1/3的器械折断，由于能够获得良好的视野和直线通路，较易取出，本组取出率为100%;而位于根尖1/3的器械折断，由于根尖区根管弯曲细小，显微镜下光源不足，难以建立直线通路，不能充分暴露折断器械断端，因此，取出成功率较低［14－15］。本实验中，位于根尖者取出率为78.57%，其中1例为前磨牙根管，位于尖端，与根管峡部紧密贴近，若强行取出，牙本质切削过多，已发生侧穿而放弃; 4例位于磨牙根尖1/3处，通过X片示根管弯曲、狭窄，镜下可视度差，难以安全建立直达器械断端的直线入口; 1例发生侧穿。

显微镜结合超声技术能提供充足光源，在取折断器械过程中，能够建立良好的直线通路，但是，本实验证明，显微镜取断针也存在一定困难。由于器械折断多发生于弯曲狭窄根管，位置较低，难以直视下正确定位，成功取出断针，易形成侧穿及台阶。因此，警示临床医生，在根管治疗中预防根管内器械折断是提高根管治疗成功率最重要的因素。

无论是钙化根管、塑化根管的疏通还是根管内断针的取出，在没有找到根管的入路之前，切不可盲目操作，防止偏移，出现侧穿。本实验结果表明，利用根管显微镜超声技术治疗钙化根管、塑化根管、取出根管内折断器械，均取得良好效果，为治疗临床疑难根管病例提供了有效的技术支持。

参考文献

［1］Khabbaz MG，Serefoglou MH.The application of the buccal object rule for the determination of calcified root canals［J］.J Endod，1996，29( 4) : 284－287.

［2］Plotino G，Pameijer CH，Grande NM，et al.Ultrasonics in endodontics: a review of the literature［J］.J Endod，2007，33( 2) : 81－95.

［3］杨立，卫克文，吴补领，等.超声技术去除根管内异物的临床观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2002，12( 12) : 669－670.

［4］周艳，秦念红，朱丽红，等.显微超声技术在根管再治疗中的临床应用［J］.中国口腔医学杂志，2013，29( 5) : 698－701.

［5］于世凤.口腔组织病理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2001: 122－123.

［6］陈静，杨永进，蔡兴伟.锥形束CT和显微超声技术结合EDTA治疗钙化根管的临床应用［J］.中国美容医学，2013，22( 8) : 858－861.

［7］张莹，范春荣，姜勇，等.显微镜下寻找钙化、细小根管的结果分析［J］.现代口腔医学杂志，2010，24( 1) : 24.

［8］邱伟，迟明霞，张婷婷.根管显微镜联合超声技术用于阻塞根管治疗价值研究［J］.中国实用口腔科杂志，2011，2( 4) : 107－108.

［9］郝艳红，董安，崔军，等.显微超声技术结合K锉取出根管折断器械49例分析［J］.中国实用口腔科杂志，2011，4( 3) : 184－186.

［10］张志苓，付梅，侯本祥.超声法取根管内折断器械对根管壁损伤的体外研究［J］.北京口腔医学，2010，18( 1) : 33－35.

［11］陈丽娟，王吓勇，李平，等.显微超声技术去除磨牙根管内折断器械的临床应用［J］.临床口腔医学杂志，2014，30( 3) : 182－184.

［12］韦曦，凌均柴，高燕，等.显微超声处理根管内折断器械的疗效评价［J］.中华口腔医学杂志，2004，39( 5) : 379－381.

［13］郭冬梅，张卫平，郭艳莉.显微超声技术治疗磨牙中上段不完全钙化根管的疗效分析［J］.西北国防医学杂志，2012，33( 3) : 214－215.

［14］钱文昊，徐培成，洪瑾.显微超声技术在根管内折断器械取出中的应用［J］.中国临床医学，2008，15( 3) : 403－405.

［15］刘洋，岳林.应用显微超声技术清除根管内罕见异物的病例分析［J］.现代口腔医学杂志，2011，25( 2) : 87－90.

(学术编辑:刘英)

Application of ultrasonic technique under dental operating microscope in the treatment of intractable root canals

CHAI Yong，Ma Yong-ping，NING Jing，WANG Ye，CUI Wei
( Department of Stomatology，The No.2 Hospital of Baoding，Baoding 071000，Hebei，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effect of microsonic technique in the treatment of intractable root canals.Methods: A total of 168 blocked root canals were retreaded by ultrasonic technique under dental operating microscope.The success rate was recorded.Results: Total 168 root canals were treated with a success of 80. 95%.The success rate of each category of the blocked canals was 82. 35% for calcified，77. 42% for resinfied canals，and 84. 21% for canals blocked by post.Conclusion: The use of ultrasonic technique under dental operating microscope is effective in the canal retreatment.However，the management of intractable root canals especially in mandibular molars is not encouraged.

【Key words】Dentaloperating microscope( DOM) ; Ultrasonic technique; Blocked canals; Root canal retreatment

作者简介:柴勇( 1972－)，男，硕士，副主任医师。通讯作者:宁静，E-mail: klyynj@163.com

收稿日期:2014－12－30

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.27

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-097-04

【中图分类号】R783

【文献标志码】A