张学花，于红梅，翟昭华，张小明，陈天武

( 1.川北医学院附属医院放射科，四川南充　637000; 2.成都军区总医院放射科，四川成都　610083)



磁共振胰胆管成像在胰腺分裂诊断中的价值

张学花1，于红梅2，翟昭华1，张小明1，陈天武1

( 1.川北医学院附属医院放射科，四川南充637000; 2.成都军区总医院放射科，四川成都610083)

【摘要】目的:探讨磁共振胰胆管成像( MRCP)对胰腺分裂的诊断价值。方法:回顾分析13例胰腺分裂患者的MRCP表现及临床资料。结果: MRCP显示4例胰腺腹侧胰管与背侧胰管之间有管道相通，即不完全性胰腺分裂，8例胰腺腹侧胰管与胆总管汇合后汇入十二指肠乳头，背侧胰管直接进入十二指肠，1例腹侧胰管显示不清，不能确定为完全分裂还是部分分裂。结论: MRCP作为一种无创、无侵袭的检查方法，在明确诊断胰腺分裂的敏感性方面有较明显的优势，可在临床治疗方案的选择上为合并症状的胰腺分裂患者提供可靠的理论依据。

【关键词】磁共振胰胆管成像;胰腺分裂;胰腺

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.036.html

胰腺分裂( paneleatic divisum，PD)是最常见的胰腺先天性变异，胰腺分裂患者可反复发作急、慢性胰腺炎或慢性腹痛［1－2］，胰腺分裂患者若伴有典型的胰性腹痛及胰酶明显升高，应高度注意发展成胰腺癌的可能［3］，故对胰腺分裂的明确诊断具有十分重要的临床意义。MRCP检查具有高度的可重复性，并且可准确、无创的诊断胰腺分裂，在普查反复发作性胰腺炎患者的器质性因素方面具有明确的优势性。本文旨在探讨MRCP对胰腺分裂的诊断价值并借以提高影像医生对胰腺分裂的认识及重视，进而为胰腺分裂合并症状患者的治疗提供可靠的理论依据。

1　材料与方法

1.1一般资料

回顾分析川北医学院附属医院2011年1月至2014年12月的13例进行MRCP检查并诊断的胰腺分裂病例，其中男5例，女8例，年龄32～70岁，6例伴上腹疼痛，3例伴肝内外胆管结石，3例伴急性胰腺炎，1例伴胰腺导管内乳头状粘液腺瘤。

1.2检查方法

所有患者均行MRI平扫及磁共振胰胆管成像( MRCP)扫描，设备采用美国GE公司Discovery MR750 3. 0T超导MR机，腹部32通道体部线圈。患者取仰卧位，检查前需禁食4～6 h，禁饮2 h。扫描野从膈顶到胰腺下方层面，行常规冠状位及横断位T1加权像( T1WI)、T2加权像( T2WI)，水抑制及脂肪抑制T2WI，扩散加权成像( DWI)及MRCP，MRCP沿主胰管走行方向多方位扫描，层间隔6 000 ms，TE1 000 ms，层厚40～50 mm。

图1　MRCP、冠状位A.不完全性胰腺分裂，背侧胰管与腹侧胰管之间可见线样管道相连; B、C.完全性胰腺分裂，背侧胰管(粗箭头)直接汇入十二指肠，腹侧胰管(细箭头)与胆总管下段会合后进入十二指肠; B.伴胆总管下段结石; D.伴胰腺头部导管内乳头状粘液腺瘤的胰腺分裂，背侧胰管(粗箭头)扩张，胰头部可见不规则形的囊状高信号影，腹侧胰管与胰头部病变分界不清(细箭头)，胆总管下端截断伴中上段明显扩张。

2　结果

在本组13例胰腺分裂患者的MRCP图像中，4例腹侧胰管与背侧胰管之间有管道相通(图1A)，为不完全性胰腺分裂，8例表现为腹侧胰管与胆总管汇合后汇入十二指肠乳头，背侧胰管直接进入十二指肠(图1B、C)，为完全性胰腺分裂。1例背侧胰管局部囊状扩张(图1D)，腹侧胰管与胰头部病变分界不清，不能确定其与背侧胰管是否相通，而无法定为完全分裂还是部分分裂。

3　讨论

3.1胰腺分裂的发生机制及分型

胰腺分裂是最常见的胰腺先天变异，国外报道其发生率为10%。胰腺分裂为胚胎发育过程中背侧胰腺与腹侧胰腺实质融合障碍，致使胰头和胰体尾有各自独立的导管系统，背侧胰管与副乳头相连，腹侧胰管与主乳头相连。在胰腺分裂患者若出现胰腺炎发作或胰性腹痛等相关症状时，我们就称之为胰腺分裂症［4］，胰腺分裂是慢性胰腺炎的病因之一，但是胰腺分裂患者通常没有临床症状，在胰腺分泌物通过小乳头排除受阻时才可能会表现出反复发作性腹痛或胰腺炎等症状［5］。胰腺分裂分为两型:即完全性胰腺分裂和不完全性胰腺分裂，前者表现为背侧胰管与腹侧胰管不相通，后者则表现为腹侧胰管与背侧胰管有分支相连［6］。

3.2 MRCP诊断胰腺分裂的优缺点

目前临床诊断胰腺分裂的主要手段有ERCP、MRCP等，ERCP是一种侵入性检查方法，且易受操作者经验的影响，还会造成医源性胰腺炎等并发症，另一方面，ERCP检查会因技术因素而很难显示一些患者的主或副胰管。而磁共振胰胆管造影( MRCP)是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特性，综合应用磁共振扫描序列和参数，利用T2WI的效果使含水器官显影，以达到水成像的目的，MRCP可清晰、无创地显示胰胆管系统的形态结构［7］，其对胰腺分裂的诊断价值是肯定的［8］，部分学者报道其诊断胰腺分裂的准确性及敏感性高达100%［10］。本组病例中，除1例胰头部囊性病变影响腹侧胰管与背侧胰管之间关系的判断外，其余病例的背、腹侧胰管及两者之间的关系均通过MRCP清晰显示出，Guirat等认为MRCP的准确性可能替代ERCP［9］，且对胰腺分裂合并有症状病例的治疗有指导意义［10］，其对胰胆管解剖的清晰显示及其无创、简便的特性使之成为胰腺分裂的重要检出方法。

然而，MRCP对胰腺分裂的诊断也存在缺点，比如厚层图像上胰腺本身或胰腺周围液体信号的干扰，这可通过薄层多方位成像来弥补，另一方面，部分正常胰管胰头部分支有时候不易与腹侧胰管鉴别，从而造成一定的假阳性［13］，但有文献报道胰泌素增强的动态CRCP( S-MRCP)可清晰显示融合障碍的胰管、提高胰管的显影质量，提高检出率［14］，Rustagi等［15］认为S-MRCP应该作为诊断胰腺分裂的首先检查方法，且在诊断胰腺分裂上比MRCP具有更高的准确性，这在MRCP难以清晰显示的病例中避免了再行侵入性ERCP检查的可能性，这也为胰腺分裂患者避免了没有必要的伤害，并且在明确诊断病因方面也做到了无辐射、无侵袭且可高度重复，对病变明确诊断后进行相应治疗并同时排出其他器质性病变也具有极其重要的临床意义。

3.3胰腺分裂的MRCP表现

胰腺分裂的MRCP表现通常为背侧胰管跨过胆总管下端直接汇入十二指肠，部分病例在背侧胰管开口处呈囊状扩张，腹侧胰管常表现为短且狭窄［11］。本组病例中有8例患者的显示征象主要是腹侧胰管与胆总管下段会合后进入十二指肠，背侧胰管绕过胆总管下段直接汇入十二指肠，4例为不完全胰腺分裂症，表现为背侧胰管与腹侧胰管之间有分支相连。另外1例伴胰头部导管内乳头状粘液腺瘤，其腹侧胰管与胰头部病变分界不清，不能确定其与背侧胰管是否相通，而不能确定是完全还是部分分裂。本组病例中有3例伴肝内胆管结石，1例伴胰腺导管内乳头状粘液腺瘤均在MRCP上显示出异常信号，利于进一步检查及治疗，MRCP在诊断胰管及胆管系统异常方面是非常有用的一站式的诊断方法［12］。

3.4鉴别诊断

胰腺分裂需与环状胰腺、胰腺肿瘤、慢性胰腺炎及胰体尾缺失等鉴别，胰腺肿瘤如胰腺癌、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤( intraductal papillary mucinousneoplasm，IPMN)等，本组病例中既有1例伴IPMN的患者(图1D)，其MRCP表现为背侧胰管囊状扩张，腹侧胰管与胰头部囊性病变分界不清，故无法清晰显示其与背侧胰管的关系，这给胰腺分裂的明确诊断带来了一定程度的困难，但是只要足够细心的去分辨胰管的微小异常并且对IPMN的影像表现能熟练掌握，一定程度上是可以把两者鉴别开来的。主要鉴别点: ( 1)环状胰腺为胰腺完全或不完全环绕十二指肠，常为降部中段［16］，MRI横断位可清晰的显示环状胰管周围的胰腺实质，且增强扫描与正常胰腺强化方式相同，这可与胰腺分裂相鉴别; ( 2)胰腺癌导致的胰管改变多为胰管不规则狭窄或截断，而胰腺分裂则表现为胰腺的背、腹侧胰管融合不全;慢性胰腺炎有时因主胰管线样变细而误认为腹侧胰管，但慢性胰腺炎多有钙化灶、胰管扩张或结石、假性囊肿等，可通过MRI多方位成像来鉴别; ( 3)胰体尾缺失者可通过CT、B超或MRI显示胰腺体尾实质缺失来鉴别［17］。

对于临床上不明原因的反复发作性腹痛或胰腺炎反复发作，应该高度警惕胰腺分裂的可能，在无侵入性及无辐射、可重复检查的前提下，MRCP对胰胆管的清晰显示使其成为普查胰腺分裂较好的检查方法，另一方面，对胰腺分裂的诊断也需要放射科医生的重视及有足够的经验，并且能够熟悉及发现微小异常，关键是能够识别具有极小管径的副胰管，因为那极可能是胰腺分裂的典型标志［18］，通过MRCP对胰腺分裂的明确诊断，及对细小管径的清晰识别能很好地为临床治疗方案的选择提供可靠的理论依据。

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(学术编辑:游箭)

The value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum and literature review experience

ZHANG Xue-hua1，YU Hong-mei2，ZHAI Zhao-hua1，ZHANG Xiao-ming1，CHEN Tian-wu1
( 1.Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000; 2.Department of Radiology，General Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu 610083，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To probe the usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) in the diagnosis of pancreas divisum.Methods: 13 cases of pancreas divisum by MRCP were analyzed retrospectively.Results: Pancreas divisum was detected in 13 patients by MRCP，4 cases of pancreas ventral pancreatic duct and between dorsal pancreatic duct pipe are interlinked，namely the incompleteness of pancreas split，8 cases of pancreas ventral pancreatic duct and common bile duct after join into duodenal papilla，dorsal pancreatic duct directly into the duodenum.1 case of ventral pancreatic duct display is not clear，can’t be sure to completely separate or in part.Conclusion: MRCP is a non-injury and non-invasive technique for the diagnosis of pancreas divisum.MRCP had irreplaceable superiority in diagnosing pancreas divisum，and provided reliable theoretical basis on the choice of clinical treatment to merging symptom of patients with pancreas divisum.

【Key words】Magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) ; Pancreas divisum; Pancreas

作者简介:张学花( 1988－)，女，研究生。通讯作者:翟昭华，E-mail: zhaizhaohuada@163.com

基金项目:卫生部重大科技项目( 2014114)

收稿日期:2015－03－26

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.18

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0066-04

【中图分类号】R445.2

【文献标志码】A