王春鹏，李 雨，王 爽

·论著·

·方法学研究·

临床视角下代谢综合征患者健康素养评价指标体系研究

王春鹏，李 雨，王 爽

目的 从临床视角出发，研究构建代谢综合征(MS)患者健康素养评价指标体系。方法 在文献研究、理论分析、专题小组讨论的基础上，采用德尔菲专家咨询法进行两轮咨询。选择我国7个行政区域的咨询专家26人，将咨询问卷以E-mail方式寄给专家，专家对指标的重要性和可操作性进行打分。采用百分位数法，联合运用满分比、均数及变异系数对指标进行筛选，同时结合专家意见，经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认，最终确定临床视角下MS患者健康素养评价指标体系。结果 本研究共进行了两轮专家咨询，第一轮问卷回收率为100.00%，第二轮问卷回收率为92.31%。第一轮所有一级指标和二级指标的重要性得分均数为3.69～4.96，可操作性得分均数为3.15～4.69；第二轮重要性得分均数为4.21～4.95，可操作性得分均数为4.33～4.70。第一轮重要性变异系数为0.04～0.30，可操作性变异系数为0.15～0.37；第二轮重要性变异系数为0.04～0.22，可操作性变异系数为0.09～0.16。第一轮重要性、可操作性的协调系数分别为0.406、0.383；第二轮分别为0.580、0.430。第一轮熟悉程度系数为0.867，判断依据系数为0.935，权威程度为0.901；第二轮熟悉程度系数为0.841，判断依据系数为0.896，权威程度为0.869。根据专家咨询结果，构建了一套由5个一级指标和30个二级指标构成的指标体系，5个一级指标分别为：健康信息获取和理解能力、与医生沟通和交流能力、健康行为与技能、健康知识与意愿、自我效能。结论 本研究确定了临床视角下MS患者健康素养评价指标体系，专家积极系数、权威程度、专家意见的协调程度均满足预测要求。

代谢综合征X；健康素养；临床视角；德尔菲法

王春鹏，李雨，王爽.临床视角下代谢综合征患者健康素养评价指标体系研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1182-1187.[www.chinagp.net]

Wang CP, Li Y, Wang S. Health literacy evaluation index system for patients with metabolic syndrome from clinical perspective [J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1182-1187.

健康素养是公众健康素质的重要组成部分，通常被认为是个体具有获取、理解和处理基本的健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确判断和决定，维持和促进健康的能力[1-2]。近30多年来，健康素养作为公众健康状况、健康结局的重要影响因素和健康教育与健康促进工作的评价指标，逐渐受到多国政府和学者的重视。然而，不尽如人意的是，在发达国家有1/3～1/2的人群在理解医疗保健知识和参与医疗保健方面存在困难[3]；在我国，全国居民健康素养水平仅为9.48%[4]。研究表明，健康素养水平低的人群，身体状况较差、住院率高、医疗费用高、死亡率上升[5-8]。因此，迫切需要进一步对健康素养相关问题进行深入研究，以提高公众健康素养水平。

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。MS的重要组分包含超重和/或肥胖、高血压、高血糖及血脂紊乱等，是糖尿病、心脑血管疾病多种代谢性危险因素集结在个体的现象，能显著增加心脑血管疾病相关死亡的风险，其发病与生活方式密切相关[9]。研究表明，通过健康生活方式和行为干预能有效地预防MS的发生和发展，改善患者健康结局[10]。

大部分的MS患者发现于基层医疗卫生服务机构、体检中心等，这些场所是MS防治的主战场，全科医生是MS防治的主力军。在基层医疗工作中，全科医生在对MS患者进行诊疗和临床管理时发现，患者的健康素养水平与诊疗和临床管理的难易程度、实际效果关系密切。因此，快速识别和把握不同患者的健康素养水平，对实施有针对性的临床诊疗和管理活动、提高服务质量和效率、改善患者健康结局意义重大。健康素养水平的测量需要有针对性的测评工具，而目前尚缺乏针对MS等慢性病共病患者健康素养水平的测评工具。因此，本研究从临床视角出发，研究MS患者健康素养评价指标体系，为全科医生在基层医疗卫生服务过程中快速识别MS患者的健康素养水平、有针对性地进行临床诊疗及管理提供依据，为基层医疗卫生服务机构中多种慢性病共病患者的诊疗管理提供参考和借鉴。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 文献法 查阅慢性病管理、健康管理、MS等领域的相关图书，明确相关概念以及健康管理的过程和方法等；利用中国知网、万方医学网，以“健康素养、代谢综合征、慢性病、健康管理、量表、测评工具”等关键词合理组合制订检索式进行检索；利用PubMed、EM、CA，以“Metabolic Syndrome、Mets、MS、chronic disease、health literacy、health education”等关键词合理组合制订检索式进行检索，获取相关研究资料，并进行分类整理、分析，为下一步研究奠定基础。

1.1.2 专题小组讨论 根据研究目的拟定讨论提纲，然后深入社区，分别与社区全科医务人员和MS患者进行开放式讨论，从中了解与MS患者健康素养有关的基层医疗卫生服务、患者知信行及自我效能等信息，初步确定临床视角下MS患者健康素养评价指标体系，包括一级指标5个，二级指标28个。

1.1.3 德尔菲(Delphi)专家咨询法 根据研究目的，在从事全科医学、健康教育、慢性病管理、内分泌与代谢性疾病诊疗、基层医疗卫生服务与管理等领域选择专业学识丰富、思维和判断能力较强的专业人员作为咨询专家，以便从不同的角度和层面进行分析，提供比较全面的意见。咨询专家纳入条件：从事全科医学、健康教育、慢性病管理、内分泌与代谢性疾病诊疗工作5年及以上，具有副高级及以上职称；基层医疗卫生机构全科医生或管理者工作5年及以上，具有中级及以上职称；对本研究有积极性，愿意作为咨询专家回复调查；能保证在课题研究过程中持续参加本研究的多轮函询；专家所在地区应分布合理，具有一定的代表性。将专家咨询表以E-mail方式寄给专家，采用两轮专家咨询对指标体系的重要性和可操作性进行打分，依据Likert 5分量表法赋值：很重要/强(5分)、比较重要/强(4分)、一般(3分)、不太重要/强(2分)、很不重要/强(1分)[11]。采用百分位数法，联合运用满分比(满分比=打满分的专家人数/专家总人数×100%)、均数及变异系数(变异系数=标准差/均数)对指标进行筛选，同时结合专家意见，经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认，最终确定临床视角下MS患者健康素养评价指标体系。采用积极系数(积极系数=参与某方案评价的专家人数/专家总人数×100%)、集中程度、协调程度及权威程度〔权威程度系数=(熟悉程度系数+判断依据系数)/2〕等指标对专家咨询情况进行分析。熟悉程度分为5个等级：很熟悉(1.0分)、比较熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)、很不熟悉(0.2分)；判断依据按常规分为理论分析、实践经验、同行了解、直觉选择4类，影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同量化值(见表1)[12]。

1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况 本研究共邀请26名咨询专家，其年龄、性别、职称、专业、地域等基本情况见表2。

表1 判断依据影响程度赋值

表2 专家的基本情况(n=26)

2.2 第一轮专家咨询结果 第一轮专家咨询共发放问卷26份，回收26份，回收率为100.00%。其中21位专家提出了修改建议，占专家总人数的80.77%。第一轮专家咨询结果见表3。

联合使用重要性和可操作性的满分比、均数及变异系数3个指标对评价指标进行筛选。应用百分位数法，保留重要性和可操作性满足满分比数值≥满分比P15，或同时满足均数数值≥均数P15且变异系数数值≤变异系数P85的指标，即保留重要性满分比数值≥50.00%且可操作性满分比数值≥32.31%的指标，或同时满足重要性均数数值≥4.27且可操作性均数数值≥3.77和重要性变异系数≤0.21且可操作性变异系数≤0.31的指标。并结合专家的建议，筛选一级指标和二级指标，经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认。

2.2.1 一级指标的修改 根据上述指标筛选标准及专家建议，一级指标全部保留。在第一轮专家咨询中，有大部分专家提出“技能是能力，是外显的东西；而知识是理解记忆，是内在的东西，建议将技能与行为合并，将知识与理念合并，并将相应二级指标条目重新划分”。综合专家的意见并遵循健康素养的基本理论模式，将“健康知识与技能”改为“健康知识与意愿”，将“健康理念与行为意愿”改为“健康行为与技能”。

2.2.2 二级指标的修改 根据上述指标筛选标准，“对于医生的解释能继续追问”“营养素选择及摄入量的计算”“药物使用中用药量的计算”“行为危险因素自我管理效能”“从社区、家人和朋友获取帮助的效能”不符合标准，进行删除。同时根据专家的建议，对二级指标进行了增减、调整、修改和综合，共确定了5个一级指标、30个二级指标(见表4)。

2.3 第二轮专家咨询结果 第二轮专家咨询共发放问卷26份，回收24份，回收率为92.31%。第二轮专家咨询结果见表4。

2.4 专家意见的可靠性 咨询结果的可靠性影响研究结论的准确性、有效性和科学性。本研究采用专家积极系数、专家意见的集中程度、协调程度及专家权威程度等指标来衡量专家咨询意见的可靠程度。

2.4.1 专家积极系数 专家积极系数是指专家对研究内容的关心程度，衡量指标为专家咨询表的回收率。一般来讲，50%的回收率是研究的最低值，60%及以上为较好，70%及以上为非常好[13]。本研究共进行了两轮专家咨询，第一轮问卷回收率为100.00%，第二轮问卷回收率为92.31%。

2.4.2 专家意见的集中程度 专家意见的集中程度主要用指标重要性和可操作性评分的均数来表示，其值越大说明对该指标给予较高评分的专家越多，指标越重要。在第一轮中，所有一级指标和二级指标的重要性得分均数为3.69～4.96，可操作性得分均数为3.15～4.69；在第二轮中，重要性得分均数为4.21～4.95，可操作性得分均数为4.33～4.70。

2.4.3 专家意见的协调程度

2.4.3.1 各指标的变异系数 变异系数说明专家对某指标评价的波动大小。变异系数越小，则说明专家意见的协调程度越高，收敛性越好。第一轮重要性变异系数为0.04～0.30，可操作性变异系数为0.15～0.37；第二轮重要性变异系数为0.04～0.22，可操作性变异系数为0.09～0.16。

2.4.3.2 专家意见的协调系数 协调系数说明全部专家对全部指标的协调程度，反映专家意见的一致性，该指标也是咨询结果可信程度的评价指标。第一轮中，重要性的协调系数为0.406(χ2=337.48，P<0.05)，可操作性的协调系数为0.383(χ2=318.35，P<0.05)；第二轮中，重要性的协调系数为0.580(χ2=473.11，P<0.05)，可操作性的协调系数为0.430(χ2=351.24，P<0.05)。经过两轮专家咨询后，专家意见的协调系数升高，意见趋于一致。

2.4.4 专家意见的权威程度 第一轮中，熟悉程度系数为0.867，判断依据系数为0.935，权威程度为0.901；第二轮中，熟悉程度系数为0.841，判断依据系数为0.896，权威程度为0.869。

2.5 MS患者健康素养调查问卷初步设计 问卷的结构一般包括标题、说明、调查内容、编码、志谢语等项目，《代谢综合征患者健康素养调查问卷》结构即按以上项目设计，结构完整。其调查内容的主体部分包括9道特征性问题，9道判断题，22道选择题，4个材料题(共15个问题)以及10个量表式问题，共65个问题，完整地包含了专家咨询法建立的一级指标和二级指标。

3 讨论

近年来，我国居民健康素养方面的评价研究发展迅速，但基本以公共卫生视角评价为主。国内尚缺少临床视角下健康素养的测评工具，尤其是针对多种慢性病共病患者健康素养的测评工具，目前尚少见报道。本研究的目的是基于临床视角，建立适合基层全科医生使用、简便可行且有效的MS患者健康素养快速评价工具，以便全科医生更好地开展基层诊疗和临床管理工作。研究在文献研究、理论分析基础上，借鉴国内外相关研究的先进经验，运用德尔菲专家咨询建立了一套评价指标体系，并初步编制了一套用于测评MS患者健康素养的问卷，可为MS患者基层临床管理方案的制定提供依据，为其他慢性病共病患者临床管理以及全科医生团队绩效考核工作提供参考和借鉴。

3.1 指标体系的可靠性分析

3.1.1 研究方法选择合理 研究前期采用的是文献研究、理论分析与专题小组讨论等方法，设计了临床视角下MS患者健康素养快速测评的指标体系初始条目池。然后，采用德尔菲法初步确定测评指标体系。德尔菲法是一种常用的、有效的群体决策定性研究方法。尽管其主要依据专家们的主观判断，但可避免会议讨论时产生的随声附和、固执己见、顾虑情面不愿与他人意见冲突等弊病。同时，也可使专家意见较快收敛，参加者也易于接受结论，对综合意见有一定客观性，而且该方法简便易行，具有较强科学性和实用性。

表3 第一轮专家咨询结果

表4 第二轮专家咨询结果

3.1.2 咨询专家代表性好，专家意见可靠 使用德尔菲法专家咨询，选择咨询专家是研究的关键环节，一般认为该法专家人数以15～50人为宜。本研究在选择专家时考虑了年龄、专业结构、职称、工作年限、专家地域分布等多方面条件，邀请了北京、天津、上海、辽宁、黑龙江、江苏、浙江、河南、四川、陕西、湖北、海南共12个地区的26位专家参与咨询，涵盖我国东北、华北、华东、华中、西北、西南、华南7个行政区域，专家的地域代表性非常好。

咨询问卷回收率反映了专家的积极程度。本研究两轮问卷回收率分别为100.00%和92.31%。第一轮21名专家提出了修改建议，占专家总人数的80.77%，第二轮专家意见基本一致。专家对本研究持有非常积极的态度。另外，本研究第一轮中重要性和可操作性的协调系数分别为0.406、0.383，第二轮分别为0.580、0.430，说明专家意见协调程度较好。第一轮专家权威程度为0.901，第二轮为0.869，专家的权威程度较高。本研究经过两轮专家咨询并通过分析得出的专家结果协调程度较高，专家意见集中程度具有较高的一致性，两轮后意见趋于一致，因此不再进行第三轮咨询。

3.2 指标体系内涵的分析 美国医学研究所将健康素养定义为：其是个人获得、处理和理解基本的健康信息和服务，并做出合理的健康决策的能力。澳大利亚研究者Nutbeam[14]据此提出了临床视角下的健康素养概念模型：在临床场所，健康素养水平的识别、管理和提升可分为6个阶段，临床医生需要根据患者的需求和素养水平有的放矢地提供个体化的健康指导和管理，通过改善依从性、提高自我效能和自我管理能力来改善临床结局。而健康素养水平包括流利阅读、计算、现有知识水平以及是否能与专业医务人员进行富有成效的交流与沟通，沟通交流环境(医院和公共卫生机构)是外在的影响因素。

本研究中，咨询专家对课题小组设计的指标体系初始条目池进行调整和修改，最终形成5个一级指标和30个二级指标的指标体系。其5个一级指标按重要性和可操作性均值综合排序为：健康信息获取和理解能力(内涵：患者流利阅读、计算和获取正确健康信息的能力)、与医生沟通和交流能力(内涵：在基层医疗机构患者是否能与医务人员进行富有成效的交流与沟通)、健康知识与意愿〔内涵：患者现有知识水平(对疾病发生发展、结局和控制措施的认识)与疾病自我管理的意愿〕、健康行为与技能(内涵：患者现有健康行为生活方式与疾病自我管理能力)、自我效能(内涵：个体对自己有能力建立健康行为与生活方式、与医务人员进行充分交流以及进行疾病自我管理等并达到预期结果的自信心，是对自己执行某特定行为的能力的主观评估)。结论可靠并充分反映了临床视角下健康素养水平的内涵，对MS患者基层诊疗与管理具有一定的指导意义。

3.3 指标体系构建的意义

3.3.1 有利于改善MS患者健康结局 通常情况下，大多数慢性患者的临床结局取决于知情、主动参与、配合的患者与有准备、积极主动服务的专业团队的有效互动。鉴于慢性病具有如下特点：起病隐匿、病程长；病情迁延不愈、反复急性发作；病因复杂、具有相似的行为危险因素和生物学危险因素；几种慢性病并存；高发病率、高致残率和死亡率；严重耗费家庭和社会资源、危及健康；可预防、可控制。因而，慢性病的综合防治需要进行行为干预、长期持续的治疗和管理、协调多学科服务团队、患者本人及其家庭的参与以及其他多种形式的社会服务。特别是要强调基层医疗卫生服务、患者的自我管理以及基层与三级医院等其他医疗机构的有效协作。目前主要的慢性病是心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病[15]，这些慢性病拥有一些相同的行为学及生物学危险因素，包括不健康饮食、身体活动不足、吸烟、酗酒、高血压、高血糖、血脂异常、超重/肥胖。因而，本研究指标体系的构建将有助于全科医生及其团队为患者制定适宜的行为干预与基层临床管理方案，改善合理就医行为与遵医行为，提高自我效能、自我管理的主动度和能力，从而改善健康结局。这也为大多数慢性病高风险人群和患者在提供基层诊疗和临床管理服务方面起到重要作用。

3.3.2 有利于提高基层慢性病管理的工作效率和质量 根据慢性病创新照护框架，慢性病管理模式的核心是服务提供者与患者在健康评估、自我管理支持、优化治疗和管理方案以及随访方面的有效互动，以实现最佳的健康结局。本研究评价指标的构建，可用于评估患者有关MS相关知识的掌握情况、基本阅读理解能力自我管理能力水平以及采用健康行为生活方式和与医生有效互动的自信心和意愿，因而有助于全科医生根据患者的实际背景和环境、偏好与能力、期望与担忧等制定个体化的临床咨询与管理方案，从而改善服务的可及性，提高MS临床管理服务的质量和效率，控制成本。

3.3.3 有利于慢性病管理绩效考核评价工作 目前，针对我国基层卫生机构慢性病管理工作考核的主要指标包括：知晓率、控制率、管理率、规范管理率等。而患者是否利用基层医疗卫生服务、是否接受基层管理以及是否遵医嘱等在一定程度上取决于患者的健康素养水平。因而，在比较不同地区、机构全科医生团队慢性病管理工作时，需要综合考虑机构、团队与患者等方面的因素。其中，临床视角下患者的健康素养水平是全科医生团队慢性病管理服务绩效考核的重要因素之一。本研究指标体系的构建，可作为编制临床视角下MS患者健康素养水平调查问卷的依据，将患者区分为不同素养水平的群体，作为绩效考核的权重指标之一。

作者贡献：王春鹏负责文献研究、论文数据整理分析及论文撰写，王爽负责课题设计、咨询专家的筛选及研究质量控制，李雨负责论文数据的收集汇总。

本文无利益冲突。

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Health Literacy Evaluation Index System for Patients With Metabolic Syndrome From Clinical Perspective

WANGChun-peng,LIYu,WANGShuang.DepartmentofGeneralPractice,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001,China

Objective To research and build a health literacy assessment index system for patients with metabolic syndrome(MS) from clinical perspective.Methods Based on literature research,theoretical analysis and focus group discussion,we conducted a two-round consultation with 26 experts from seven administrative regions in China by Delphi expert consultation method.Consultation questionnaires were sent to experts by E-mail,and the importance and operability of the indexes were rated by the experts.The indexes were selected using percentile method combined with full mark ratio,mean and variable coefficient;based on expert opinions,the result of index selection was confirmed through group discussion within the research team.Then,the health literacy evaluation index system for MS patients from clinical perspective was determined.Results In the two-round expert consultation,the recovery rates of the first round and the second round were 100.00% and 92.31% respectively.In the first round,the mean score of importance of all primary indexes and all secondary indexes was 3.69～4.96,and the mean score of operability was 3.15～4.69;in the second round,the mean score of importance was 4.21～4.95,and that of operability was 4.33～4.70.The variable coefficients of importance and operability of the first round and the second round were 0.04～0.30 and 0.15～0.37 respectively;the variable coefficients of importance and operability of the first round and the second round were 0.04～0.22 and 0.09～0.16 respectively.The coordinate coefficients of importance and operability of the first round were 0.406 and 0.383,and those of the second round were 0.580 and 0.430.In the first round,the coefficients of degree of familiarity,judgment basis and the degree of authority were 0.867,0.935 and 0.901;in the second round,these coefficients were 0.841,0.896 and 0.869.According to expert consultation results,an index system made up of 5 primary indexes and 30 secondary indexes was built,and the 5 primary indexes were the ability of health information acquisition and comprehension,the ability of communication with doctors,health behaviors and skills,health knowledge and will,and self-efficacy.Conclusion A health literacy assessment index system for MS patients from clinical perspective is determined in this study;the positive coefficients,the degree of authority and the expert opinion coordination degree all meet with the predictive demand.

Metabolic syndrome X;Health literacy;Clinical perspective;Delphi method

辽宁省科技厅科学技术计划项目(2013225089)；沈阳市科技局科学技术项目(F13-221-9-62)

110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院全科医学科(王春鹏，王爽)；辽宁医药职业学院健康管理系健康管理教研室(王春鹏)；辽宁省健康教育中心(李雨)

王爽，110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院全科医学科；E-mail：917701196@qq.com

R 195.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.016

2015-11-25；修回日期：2016-02-16)

闫行敏)