谭 晶，张 静，孟钰童，张里程，唐佩福

(解放军总医院骨科，北京100853)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是老年髋部骨折围手术期常见的一种并发症，发生率为40% ～70%[1]，其中致死性肺动脉栓塞的发生率为22% ～29%[2]。DVT可在围手术期各个时间段发生，术前 DVT发生率为12.4%[3]。美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南[4]指出老年髋部骨折患者应尽早地手术以及恢复伤前活动水平，一旦术前并发DVT将延误髋部骨折最佳手术时机[5]，患者并发褥疮、泌尿系感染的风险增加，严重者血栓脱落可导致肺动脉栓塞。因此，术前对DVT高危因素进行筛查尤为重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2008年3月至2012年10月解放军总医院连续收治的老年髋部骨折患者422例，选取标准：(1)年龄≥60周岁;(2)髋部骨折，骨折时间＜4周;(3)术前行双下肢静脉超声检查;(4)住院时间＞48 h、拟行手术的患者。排除标准：(1)假体周围骨折;(2)病理性骨折;(3)病例资料严重缺失。最终36例(8.5%)从研究中排除，其中假体周围骨折14例，病理性骨折9例，病例资料严重缺失13例。386例作为研究对象，其中男性 118例(30.6%)，女性 268 例(69.4%)，年龄 60 ～ 101(78±7.6)岁，体质量指数(body mass index，BMI)(22.9 ±4.1)kg/m2，囊内骨折197 例(51%)，囊外骨折189例(49%)。

1.2 方法

查阅我院电子病历系统，收集患者的年龄、性别、身高、体质量、骨折类型、糖尿病、肿瘤、心血管疾病、肝病、肾病、呼吸疾病、风湿病史及术前双下肢静脉超声等资料。根据入院时下肢静脉彩色超声结果分为DVT组和非DVT组，分别比较各种因素在两组间的差异，并筛选影响DVT发病的独立危险因素。超声诊断DVT标准：(1)血栓阻塞部位远端血管腔增大;(2)血管腔内见强弱不等的实性回声区;(3)探头加压不能压瘪或部分压瘪血管腔;(4)阻塞部位近端无血流信号;(5)部分闭塞时可见血流充盈缺损，或周边缝隙状存在血流信号，部分急性期血栓近端可随血流上下搏动而略微浮动。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，连续变量采用±s表示，分类变量采用构成比表示。服从正态分布的连续变量两组间比较采用t检验，非正态分布采用Mann-WhitneyU秩和检验，分类变量的两组间比较采用χ2检验。采用二元logistic回归模型统计分析影响术前DVT发生的独立危险因素，结果用比值比(odds ratio，OR)和 95%可信区间(confidence interval，CI)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前DVT发生率

术前双下肢静脉彩色超声结果显示，34例(8.8%)确诊为 DVT，其中股静脉 2 例(5.88%)，腘静脉4 例(11.76%)，胫后静脉 1 例(2.94%)，单侧小腿肌间静脉20例(58.82%)，双侧小腿肌间静脉5 例(14.71%)，腓静脉2 例(5.88%)。术前因肺动脉栓塞死亡3例。

2.2 DVT组与非DVT组单因素比较结果

DVT组的年龄、性别及骨折类型与非DVT组差异无统计学意义(P＞0.05)。DVT组BMI≥30.0 kg/m2的肥胖患者占 16.7%，明显高于非 DVT组(6.8%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。对并存疾病行单因素分析，结果显示两组间糖尿病、肿瘤、心血管疾病、呼吸疾病、肝病、肾病及痴呆病史无统计学差异(P＞0.05)，但 DVT组风湿病史的比例为17.6%，明显高于非 DVT组(5.4%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。髋部骨折患者并存疾病比率较高，其中267例(69.2%)并存≥1种疾病，而且DVT组并存≥3种疾病的比例明显高于非DVT组(35.3%vs18.8%)，差异有统计学意义(P＜0.05;表1)。

2.3 多因素分析结果

将表1中13个因素纳入二元logistic回归模型中，最终共纳入 5种因素，结果见表 2。其中BMI≥30.0 kg/m2(OR 10.41，95%CI 2.44 ～44.40)、风湿病史(OR 4.50，95%CI 1.31 ～15.40)、并存疾病数目≥3 个(OR 13.41，95%CI 3.73 ～ 48.25)为术前DVT发病的独立危险因素(P＜0.05)。

3 讨论

多项前瞻性队列研究显示[6]，髋部骨折术后近端DVT(腘静脉、髂外静脉)发生率为27%，而总的DVT发生率高达50%。另一项多中心研究表明[7]，髋部骨折术后近端 DVT的发生率为7.2%，总的DVT发生率高达40%。本研究分析结果显示，术前老年髋部骨折患者DVT的发生率达8.8%，可见术前对老年髋部骨折患者筛查及预防血栓不可忽视。

尽管DVT是外科患者术后常见的一种并发症，文献报道[9]骨科大手术患者术后 DVT发生率达30%。但内科疾病住院患者同样高发 DVT，Cohen等[8]报道约75%住院非手术患者死亡与静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)相关，急性疾病本身可增加DVT发病风险。高龄是DVT发生的主要危险因素，Lee[10]研究指出，50～69岁患者DVT的发病风险是≤49岁患者的5倍，而年龄＞70岁患者的发病风险是其10倍，高龄合并内科疾病是导致DVT发病风险升高的主要原因。本研究表明，高龄并不是DVT发病的高危因素，值得进一步研究。

表1 DVT组与非DVT组各因素比较Table 1 Comparison of indices between DVT group and non-DVT group

表2 影响术前DVT发生的多因素分析Table 2 The multivariate analysis of influencing factors of preoperative DVT

另外，Anderson 等[11]研究表明，肥胖、长时间制动等因素是DVT发病的独立危险因素。本研究显示，BMI≥30.0 kg/m2的肥胖患者术前DVT的发病风险是低体质量患者的10倍，正常体质量患者的5倍。他们还指出心功能衰竭是DVT发病的独立危险因素，但本研究表明心血管疾病史有利于降低术前DVT发病风险，与Ruan[12]研究结果相一致。老年髋部骨折患者合并风湿疾病比例较高，多项研究表明[13，14]风湿性疾病与下肢DVT形成有关，而本研究也表明有风湿病史患者发生DVT的风险是无风湿病史患者的4.5倍。

创伤和骨折本身是DVT的高危因素，而老年髋部骨折患者常并存一种或多种疾病，机体功能减退，血液呈高凝状态，当骨折发生后易导致凝血与抗凝系统失衡，从而形成静脉血栓[15]。本研究表明并存≥3种内科疾病的老年髋部骨折患者DVT发生率明显增加，因此合并≥3种内科疾病的患者入院后应评估血栓风险，积极预防，以减少DVT的发生。

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