张玉辉 肖连波 周继梧 杨明 凌云鹏 牛志强

左胸前外侧小切口与正中切口冠状动脉搭桥术的效果对比*

张玉辉1肖连波1周继梧1杨明1凌云鹏2牛志强3

(1. 沧州市中心医院心胸外科, 河北 沧州 061001 ；2. 北京大学人民医院心外科， 北京 100000;

3. 沧州市中心医院麻醉一科， 河北 沧州 061001)

目的 比较左胸前外侧小切口与正中切口冠状动脉搭桥术的临床效果。方法 选取沧州市中心医院2011年1月～2014年6月收治的冠状动脉支架术后再狭窄或前降支开口病变患者112例，采用数字随机法分为左胸切口组68例和正中切口组44例两组，左胸切口组患者采取经左胸微创小切口实施非体外循环左乳内动脉前降支搭桥术，正中切口组患者行非体外循环左乳内动脉前降支搭桥术，比较两组患者的手术效果及术后生活质量、并发症情况。结果 左胸小切口组患者的手术时间、切口长度、呼吸机辅助通气时间及住院天数均明显优于正中切口组(均P<0.05)，其术后并发症发生率为2.94%(2/68例),而正中切口组为25%(11/44例)，组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1、3、6个月随访未见心绞痛并发症，术后左胸小切口组中37例及正中切口组中28例行心脏血管造影检查示血管桥通畅，左胸切口组患者的术后生活质量明显优于正中切口组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 左胸微创小切口应用于非体外循环冠状动脉搭桥术治疗能够缩短手术时间和呼吸机辅助通气时间，促进术后康复，提高生活质量，安全可行，可在临床推广应用。

左胸外侧小切口； 正中切口； 冠状动脉； 搭桥术

我国近些年来冠心病的发病率在逐年升高，而目前对于此类患者采取冠状动脉搭桥术是主要的治疗方法。随着微创理念不断深入人心，小切口冠脉手术渐渐进入人们的视线，左胸小切口结合了非体外循环冠状动脉搭桥以及小切口两个微创概念，是近年来不断发展的一项手术方式[1]，胸部切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)技术日趋成熟，其在冠心病领域得到了广泛应用。自1995年 Benetti等首次完成第1例MIDCAB以来，国内外已有多篇报道证实其安全有效，患者中远期生活质量良好。与传统胸骨正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术相比，左前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术避免了体外循环损伤和心脏停跳导致的缺血再灌注损伤，创伤小，出血少，术后恢复快，切口美观。我院在过去3年里为68例患者进行了此术式治疗，并与同期进行的传统正中切口治疗单支血管病变或联合经皮冠状动脉支架术后的再狭窄患者进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月～2014年6月收治的冠状动脉支架术后再狭窄或前降支开口病变患者112例，采用数字随机法进行分组，其中68例采取左胸前外侧微创小切口手术治疗(左胸切口组)，44例采取胸骨正中切口手术治疗(正中切口组)，两组患者的基本资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。且均签具知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较±s)

1.2 手术方法

1.2.1 左胸小切口手术方法 患者取仰卧位，垫高左胸，呈30°夹角，全麻后选择位于左前胸第4肋间切口，长度为5cm左右，将肋软骨切断，放置肋骨撑开器，向近端分离尽可能多的胸廓内动脉，将心包切开并悬吊，暴露前降支，搭桥位置选择于病变最远端，安放八爪鱼固定器固定冠脉周围心外膜组织，稳定心脏，切开前降支血管约4～5mm，在腔内置入合适大小的中空分流管，用8.0可吸收线缝合左乳内动脉及其前降支，随后将分流管取出，手术结束后需仔细止血，常规放置胸引流管，关闭切口[2,3]。

1.2.2 胸骨正中切口手术方法 患者体位及麻醉方法同上，选择经胸骨正中切口，长度为30cm左右，将肋骨撑开器置入，其余手术步骤同上。

1.3 观察指标及术后随访 比较两组患者的手术时间、切口长度、术后呼吸机辅助通气时间、术后第1天引流量以及术后左室射血分数，比较术后切口感染发生率。术后1、3、6个月对两组患者进行随访，观察有无出现心绞痛症状。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 左胸小切口组的手术时间、切口长度、呼吸机辅助通气时间及住院天数均明显优于正中切口组，组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 术后随访 左胸小切口组中出现1例胃肠道反应及1例呼吸机相关性肺炎，并发症发生率为2.94%(2/68例);正中切口组中术后出现3例切口感染，2例纵膈炎，4例胃肠道反应以及2例呼吸机相关性肺炎，并发症发生率为25%(11/44例)，组间比较有明显差异(P<0.05),见表3。术后1、3、6个月随访观察，两组患者均未发现心绞痛症状出现；术后左胸小切口组37例以及胸骨正中切口组28例行心脏血管造影检查,示血管桥通畅。

表2 两组患者的手术情况比较±s)

表3 两组患者并发症发生情况比较(n)

2.3 两组患者术后生活质量比较 左胸切口组患者的术后生活质量(总体健康、躯体角色、躯体功能、躯体疼痛、情感角色、社交能力、心理健康)均明显优于正中切口组，组间比较有明显差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后简明健康问卷各项评分比较±s，分)

3 讨论

近些年来，我国冠心病人群在不断扩大，如何提高冠心病的诊治水平也成了临床的研究热点，目前冠心病的治疗主要依靠冠状动脉搭桥手术治疗，自1995年在美国加州首次完成第一例冠状动脉旁路移植手术(MIDCAB)以来[4]，国内也已有多项研究报道了该手术方式的优越性，其术后并发症较少，可以有效改善患者的远期生活质量，左胸前外侧小切口相对于传统胸骨正中切口手术能够有效避免因体外循环而引起的损伤，避免心脏骤停导致缺血再灌注损伤，术中创伤小，术后恢复快[5]。

微创冠状动脉搭桥术主要包括正中切口非心肺转流下的冠状动脉旁路移植术( off- pump CABG，OPCAB)、小切口冠状动脉旁路移植术( minimallyinvasive direct CABG，MIDCAB)、胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术( video- assisted， CABG)和闭式体外循环下的冠状动脉旁路移植术( port- access CABG，PACAB)，PACAB 费用昂贵， 目前开展例数不多， 有待大宗随机双盲对比临床研究的证实。随着胸腔镜的使用， video- assisted CABG 得到较快发展，而在临床使用最多的是 MIDCAB 和/及 OPCAB。

经左胸前外侧小切口游离乳内动脉(IMA)有一定的难度，特别是较为肥胖的女性患者 ， 有时需要扩大胸壁切口，甚至离断肋骨才能获得足够长度的血管。因此，对于游离IMA困难的病人，术中应特别仔细，以防IMA损伤，导致手术经左前外侧小切口无法完成。本研究结果显示，经左前胸小切口手术时间明显缩短，且相关并发症的发生率亦明显下降。这是由于该手术方式具有以下优势：①该手术消除了体外循环应用对机体的创伤，如补体系统被激活后释放过多中性粒细胞及氧自由基，出现弥漫性器官炎性反应，胃肠系统功能亦受影响，导致机体的凝血功能紊乱等。②左胸小切口手术避免了操作中有可能对主动脉带来的突发损伤而危及生命的情况[6～9]。③左胸小切口手术降低了体外循环及输血费用，术后恢复更快，住院时间及费用均明显下降[10]。④能够有效避免胸骨愈合不良等不良反应，胸骨愈合不良还会导致纵膈炎等并发症，特别是有基础性疾病的老年患者，死亡率较高，而采用左胸小切口则无发生此并发症的风险[11]。⑤小切口能够满足人们审美的需求。⑥小切口大大缩短了手术时间，促进了术后麻醉复苏，减少了呼吸机辅助通气时间，降低了并发症发生率[12～15]。

本研究在手术时间、切口长度、呼吸机辅助时间、术后胸引流量及住院天数等指标上左胸小切口组与胸骨正中切口组有明显差异(P<0.05)。左胸小切口组因手术切口小、时间短、恢复快而明显优于胸骨正中切口组。术后第1、3、6个月随访，左胸小切口组与胸骨正中切口组均未有心绞痛症状出现。其中左胸小切口组37例及胸骨正中切口组28例术后行心脏血管造影检査显示血管桥通畅。通过对比两组患者术后随诊情况发现，左胸小切口组与胸骨正中切口组在疗效上大致相同，都可以达到治疗冠心病的目的而并不降低血管通畅率。但综合比较手术时间、手术切口长度、术后恢复及住院情况，左胸小切口组则明显优于胸骨正中切口组。但本研究发现左胸小切口手术也有一定的不足之处：①术野暴露较差。②对血管的解剖要求较高。③切口位置选择较为特殊，且显著区别于其他冠脉分支的治疗。

总之，我们认为左胸小切口非体外循环冠状动脉搭桥术手术时间短，切口小，术后恢复快，并发症少。对重症冠心病，尤其合并其他脏器功能不全者，可以大大减少手术风险，特别适宜于左前降支单支病变，包括支架术后狭窄复发者。

4 结论

采用左胸小切口行冠脉手术治疗可以显著缩短手术时间，促进术后康复，降低并发症发生率，可在临床推广应用。

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Comparison of the effect of small incision with the median incision on the left chest small incision

ZHANG Yuhui1, XIAO Lianbo1, ZHOU Jiwu1,etal

(1.DepartmentofThoracicSurgery,CangzhouPeopleHospital,Cangzhou061001,Hebei,China;2.DepartmentofThoracicSurgery,TheThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100000,China;3.DepartmentofAnesthesiology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061001,Hebei,China)

Objective To compare the clinical effect of small incision and coronary artery bypass grafting in the left anterior chest. Methods 112 patients with coronary artery stenosis or anterior descending coronary artery stenting were selected. 68 patients with coronary heart disease were selected from patients with coronary heart disease and left anterior descending coronary artery bypass grafting. 44 patients were compared with two groups of patients. Results The operation time, incision length, ventilation time and length of hospital stay were significantly better than those in control group (P<0.05). The incidence of postoperative complications was 2.94% (2/68), and the median incision group was 25% (11/44), the difference was statistically significant (P<0.05). There were 37 patients in the small incision group and 28 patients with median incision group. Conclusion Minimally invasive surgery for the treatment of non extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting can shorten the operation time and ventilator assisted ventilation time, promote postoperative recovery, improve the quality of life, safe and feasible, and it is worthy of clinical application.

Small incision in the left breast; Median incision; Coronary artery bypass grafting

沧州市科学技术研究基金(141302023)

R 654.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.028

2015-09-01； 编辑： 母存培)