吴波　沈世红　杨玲莉

[摘 要] 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗重度内痔的疗效及安全性。方法：2012年1月至2014年5月期间，我院90例Ⅲ、IV期内痔患者，根据随机数字表分为对照组（外剥内扎术）和观察组（吻合器痔上黏膜环切术，PPH），每组各45例，比较2组手术时间、术中出血量、住院天数、术后疼痛评分，术后并发症及术后1年排便功能。结果：与对照组相比，观察组手术时间、术中出血量、住院天数、术后疼痛评分均明显减少，差异有统计学意义；与对照组相比，观察组肛门狭窄、肛门失禁发生率均显著降低，尿潴留发生率显著提高，差异有统计学意义。观察组术后1年细便、排便异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义。结论：PPH治疗重度内痔的疗效显著、并发症少、术后疼痛轻，并且操作简便、便于基层医院医师掌握。

[关键词] PPH；重度内痔；疗效；安全性

中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-102-03

DOI：10.11876/mimt201602039

内痔是临床最常见肛门疾病，Ⅲ、IV期内痔为重度内痔[1-2]，手术治疗方法包括外剥内扎术（Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH）及吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoidectomy，PPH），前者是治疗内痔的经典术式，但是其术中出血多、术后疼痛重、创面愈合慢，一定程度上影响着手术治疗效果及患者满意度[3-4]；后者近年来被广泛应用于重度内痔治疗中[5-6]。本研究对2012年1月至2014年5月期间我院Ⅲ、IV期内痔患者行PPH术，取得了较好临床效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2014年5月期间收治的90例Ⅲ、IV期内痔患者，随机将其分为对照组（外剥内扎术）和观察组（吻合器痔上黏膜环切术），每组各45例。所有患者均符合《痔临床诊治指南（2006版）》的诊断标准[7]，排除肛门完全失禁、肛门狭窄等肛周疾病、严重心肝肾功能障碍患者。对照组中，男性29例、女性16例，年齡（21.8～67.4）岁，平均年龄（37.5±6.4）岁，病程2.1～15.3年，平均病程（4.7±1.7）年，其中Ⅲ期内痔39例、IV期内痔6例；观察组中，男性30例、女性15例，年龄21.4～67.6岁，平均年龄（37.6±6.5）岁，病程2.0～14.8年，平均病程（4.6±1.4）年，其中Ⅲ期内痔38例、IV期内痔7例。2组性别、年龄、病程、内痔分期比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

术前晚灌肠、术日晨起禁饮食。

观察组采用PPH术，患者膀胱截石位，腰麻，观察痔核分布及脱垂情况，扩肛至容纳四指，三把无创钳夹肛管环，置入肛管扩张器，于1点、5点、7点、11点位置，缝针固定后取出内芯，利用肛管扩张器，置入肛镜缝扎器，观察脱垂黏膜，实施缝扎，于齿状线上方3.5cm处，利用旋转缝扎器，缝扎直肠一圈，直至黏膜下层，随后退出缝扎器。对于女性患者，缝合直肠时，左手食指需深入阴道，避免缝入阴道后壁黏膜。吻合器头部最大程度张开，将其伸入环扎处上端，收紧缝线、打结，利用带线器，将结扎线由吻合器侧孔带出，随后持续牵引结扎线，顺时针旋转收紧吻合器，打开吻合器保险装置，关闭吻合器20s，发挥止血作用，随后逆时针旋转吻合器一周取出，肛镜观察结扎环出血情况。

对照组采用外剥内扎术，腰麻后，置入肛门窥镜，止血钳夹持痔核基底部，上提、缝扎、打结，可同时结扎3～5个痔核，随后切除痔核，术毕检查结扎处出血情况，肛内填塞凡士林纱条，敷料包扎。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、住院天数、术后疼痛评分，术后并发症及术后1年排便功能。于术后24h，应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），测试患者术后疼痛程度，分值越高，疼痛程度越重[8]；术后随访1年，对细便、便秘、促便感、里急后重、排便异常等现象进行观察和评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

与对照组相比，观察组手术时间、术中出血量、住院天数、术后疼痛评分均明显减少，差异有统计学意义，见表1。

2.2 2组术后并发症比较

与对照组相比，观察组感染、肛门狭窄、肛门失禁发生率均显著降低，P<0.05，差异有统计学意义，观察组尿潴留发生率显著高于对照组，见表2。

2.3 2组术后1年排便功能比较

与对照组相比，观察组术后1年细便、排便异常发生率显著降低，P<0.05，差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

重度内痔痔核中存在索性囊状、静脉腔隙、小静脉扭曲扩张成瘤样结构、血管壁增粗、结节性扩张等病理变化，进一步进展为血液淤滞、静脉扩张充血，患者很痛苦[9-10]。PPH术是在肛垫学说基础上出现，充分利用吻合器环形切除痔上缘的直肠黏膜及黏膜下组织，同时吻合切除两端的黏膜及黏膜下组织，随后上提、牵引滑脱的肛垫，从而恢复肛门的正常解剖结构[11]。其吻合部位在齿状线上方，因此手术疼痛程度较轻[12]，不会损伤留存肛垫组织的完整性，术后并发症较少；肛门无开放性伤口，术后无须换药、坐浴，可快速恢复正常工作和生活，术后当天静脉补液、抗生素，次日可进半流质饮食，术后3d左右可以出院[13]。但PPH术后尿潴留发生率较高，本研究尿潴留发生率为15.6%，其发生可能与麻醉、术中损伤植物神经引起尿道括约肌痉挛、术后肛门疼痛、凡士林纱条填塞等因素有关[14]。

本研究中，与对照组相比，观察组术后1年细便、排便异常发生率均显著降低，P<0.05，差异有统计学意义，结果表明PPH术不会损伤留存肛垫组织，保留了肛管直肠对肠内容物的识别功能，几乎没有瘢痕形成，有效避免了术后肛门狭窄、肛门失禁、精细控便功能障碍等并发症发生，因此细便、排便异常发生率降低。MMH术必须切除部分肛管组织，在愈合过程中容易形成瘢痕挛缩，肛门部分回缩，就会出现相应并发症[15]。

总而言之，PPH术更符合肛门的生理特点，不破坏肛垫组织，在重度内痔治疗中，具有疗效显著、并发症少、安全性高，术后疼痛轻，并且操作简便、便于基层医院医师掌握，值得临床推广。

参 考 文 献

[1] 汪建平. 中华结直肠肛门外科学[M]. 1版，北京：人民卫生出版社，2014：631.

[2] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 痔临床诊治指南（2006版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[3] Panarese A， Pironi D， Vendettuoli M， et al. Stapled and conventional Milligan-Morgan haemorrhoidectomy： different solutions for different targets[J]. Int J Colorectal， 2012，27（4）：483-487.

[4] Argov S， Levandovsky O， Yarhi D. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy under local anesthesia-an old operation that stood thetest of time. A single-team experience with 2，280 operations[J]. Int J Colorectal Dis， 2012，27（7）：981-985.

[5] Rivadeneira DE， Steele SR， Ternent C， et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids （revised 2010）[J]. Dis Colon Rectum， 2011，54（9）：1059-1064.

[6] 馮伟兆.PPH手术治疗老年重度痔病的临床分析[D].广州：中山大学，2008.

[7] 姚礼庆，钟芸诗，孙益红，等.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（2）：120-123.

[8] 张居易.改良痔上黏膜环切术治疗重度痔的临床疗效[D].重庆：重庆医科大学，2012.

[9] Grandel M， Hetzer FH. Evidence-based treatment of hemorrhoidal disease[J]. Ther Umsch， 2013，70（7）：373-382.

[10] Arezzo A， Podzemny V， Pescatori M. Surgical management of hemorrhoids[J]. State of the art[J]. Ann Ital Chir， 2011，82（2）：163-172.

[11] 林宏城.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗痔病的临床研究[D].广州中山大学，2010.

[12] 杨向东，龚文敬，曹暂剑，等.PPH术后常见并发症的预防和处置[C].//首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集.2007：643-647.

[13] 任毅龙. 吻合器痔上黏膜环切术治疗重度内痔疗效探讨[J]. 长治医学院学报，2014，28（6）：428-430.

[14] 林树森，李春雨.PPH术后尿潴留的原因分析及处理[C].//中华中医药学会肛肠分会成立三十周年纪念大会暨二零一零年中医肛肠学术交流大会论文集.2010：197-198.

[15] 刘锡铨.PPH术和外剥内扎术治疗环状混合痔的对比研究[D].呼和浩特：内蒙古医学院，2009.