鲁军体　张相华　程龙海　武高　黄宽明　张力

[摘 要] 目的：探讨脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）联合颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）分支吻合术治疗低皮质微血管密度成人烟雾病（MMD）的疗效。方法：2011年1月至2014年6月58例低皮质微血管密度MMD患者，根据手术治疗方法分为对照组28例和观察组30例。对照组行EDAS，观察组行EDAS联合STA-MCA治疗。比较2组术前和术后颞浅动脉的平均流速（STA Vm）及搏动指数（STA PI）、改良Rankin评分（mRS）、局部脑血管流灌注率和改善率。结果：术后观察组STA Vm显著高于对照组（P<0.05），STA PI显著低于对照组（P<0.05）；Ⅱ和Ⅲ级重建率为56.67%，显著高于对照组的35.71%（P<0.05）；局部脑血管流改善率显著高于对照组（P<0.05）；mRS评分为（1.68±0.52），显著低于对照组（2.42±0.75）（P<0.05）。结论：EDAS联合STA-MCA能显著改善成人MMD患者血流状况和血管重建情况，提高患者生活质量，综合效果优于单独EDAS术治疗。

[关键词] 成人；烟雾病；脑-硬脑膜-动脉血管融通术；颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术

中图分类号：R651.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-060-03

DOI：10.11876/mimt201602022

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一组以颅底异常血管网生成，双侧颈内动脉末端闭塞或进行性狭窄为特征的脑血管病[1]。MMD可导致脑梗死、脑出血，致残率、病死率较高[2]。MMD的发病原因目前尚不清楚，临床亦缺乏有效统一的治疗规范。外科手术方案包括直接血管重建术、间接血管重建术等[3]，目前关于MMD患者手术方式的选择尚存在争议[4]。研究发现MMD患者皮质微血管密度存在疏密之分，手术后血管重建情况、临床症状改善程度与皮质微血管密度相关，笔者采用脑-硬脑膜-动脉血管融通术（Encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）与联合颞浅动脉-大脑中动脉（Superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）分支吻合术联合手术治疗皮质微血管低密度MMD，取得了理想效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2014年6月按照下列标准58例MMD患者入选：1）年龄≥18岁；2）数字减影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）显示大脑前动脉/中动脉起始部或颈内动脉末端闭塞或狭窄[5]；

3）脑内出现异常血管网；4）皮质微血管密度为低密度。排除标准：1）由其他全身系统性疾病引起MMD；2）皮质微血管密度为中、高密度；3）脑出血、颅内占位及大面积脑梗死。根据手术治疗方法分为对照组和观察组。2组一般临床资料见表1，组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究并获得患者或家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组行脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）治疗，手术参照松岛方法进行。

观察组行脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）联合颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）分支吻合术。采取改良翼点入路，切口尽量后延。分离出皮瓣上颞浅动脉主支，用血管夹夹闭动脉远端备用。剥离颞肌白骨面，常规取下骨瓣。辨认脑膜中动脉及分支，在脑膜中动脉两侧切开硬脑膜，其余硬脑膜放射状剪开，在骨窗缘悬吊硬脑膜。将脑膜中动脉和切开硬脑膜反折后贴敷在骨窗外脑表面。切开蛛网膜，并在显微镜下尽量去除蛛网膜。将游离颞浅动脉穿过颞肌，在骨窗处找到较粗大皮层动脉，颞浅动脉主支与皮层动脉行端侧吻合。用11-0或10-0号无损伤缝合线缝合8～10针。检查吻合口通畅、无漏血，用罂粟碱湿敷动脉。把颞肌贴敷于骨窗处脑表面，颞肌缘与硬膜反折處缝合，骨瓣靠颞下处咬除约1 cm宽。用颅骨锁或连接片固定颅骨。手术后不应用止血药物，术后72 h开始口服拜阿司匹林，100mg/d。

1.3 观察指标

比较2组术前和术后6个月颞浅动脉平均流速（STA Vm）及搏动指数（STA PI）、改良Rankin评分（mRS）、局部脑血管流灌注率和改善率。mRS评分表[6]：无任何症状，0分；有症状但不影响日常工作和生活，1分；轻度残疾，影响工作能力，但生活能完全自理2分；中度残疾，能行走，但生活需要他人帮助，3分；中、重度残疾，生活、行走完全需要他人协助，4分；重度残疾，大小便失禁，完全需要照顾，5分；死亡，6分。局部脑血管改善率（%）=（术后小脑比值法半定量指标（SPECT）-术前SPECT/术前SPECT）×100%。

1.4 数据统计学处理

观察组与对照组组间比较采用独立样本t检验，转阴率等计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，采用SPSS 17.0完成各统计分析。

2 结果

2.1 2组治疗前后脑血流状况比较

2组术前STA Vm和STA PI间差异无统计学意义（P>0.05）；术后2组STA Vm均显著提高（P<0.05），其中观察组提高幅度显著高于对照组（P<0.05）；术后2组STA PI均显著降低（P<0.05），其中观察组降低幅度显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 2组血管重建情况比较

术后对照组0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级血管重建例数分别为7例、11例、4例和6例，Ⅱ和Ⅲ级重建率为35.71%；观察组0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级血管重建例数分别为6例、7例、8例和9例，Ⅱ和Ⅲ级重建率为56.67%，观察组Ⅱ和Ⅲ级重建率显著高于对照组（χ2=10.27，P<0.05）。

2.3 2组治疗前后局部脑血管流灌注率和改善率比较

2组术前局部脑血管流灌注率间差异无统计学意义（P>0.05）；术后2组灌注率较治疗前均显著提高（P<0.05），其中观察组局部脑血管流改善率显著高于对照组（P<0.05）。

2.4 2组治疗前后mRS评分比较

对照组和观察组术前mRS评分分别为（3.42±0.58）和（3.49±0.67），2组间差异无统计学（P>0.05）；治疗后2组mRS评分较术前均显著降低（P<0.05），其中观察组术后mRS评分为（1.68±0.52），显著低于对照组（2.42±0.75）（t=3.95，P<0.05）。

3 讨论

临床对于MMD治疗可分为药物治疗和外科治疗[7]。药物治疗虽具有一定疗效，但不能阻止MMD发展。外科手术治疗能改善MMD患者脑组织供血，对改善脑缺血尤其有益，减轻神经功能缺损。经过近50年发展，目前形成了多种手术方法[8]。直接血管重建多为颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合；间接重建包括脑动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术等[9]。

颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术（STA-MCA）是一种常用直接血管重建术，该术式可在颞浅动脉与脑表面血管之间建立侧支循环，直接向缺血脑组织供血，提高脑血流量，由此改善神经功能[10]。但是目前关于STA-MCA治疗MMD研究结果中大部分是针对儿童，并且STA-MCA会出现脑梗死、颅内出血等并发症。此外，以往研究大多是将成人及儿童患者、发病情况存在差异患者以及临床表现不同患者进行分别统计分析，所以，对于STA-MCA为成人MMD最优术式说法缺少足够证据[11]。脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）是一种常用间接血管重建术，能改善成人MMD患者脑血流状态，增加重建血管生长，增加血管重建，且操作简单、安全性高[12]。然而，EDAS术后，患者侧支循环建立以及症状缓解需要时间相对较长，而且术后造影显示，血运重建效果在成人烟雾病患者中表现很不一致[13]。

近年研究发现皮质微血管增多是MMD所特有特征，成人MMD患者手术治疗效果与患者术前皮质微血管密度有关。MMD皮质微血管结构增多，皮质微血管血流动力学参数显著延长，因此，MMD患者可以通过增加并行血流，及减少末梢血管阻力来补偿减少脑血流量。由于MMD患者皮质微血管密度存在疏密之分，对低皮质微血管密度患者实施单纯EDAS术或STA-MCA，疗效均相对较差[14]。

EDAS术联合STA-MCA术相结合可以通过EDMS最大限度地利用颞浅动脉、颞深动脉和脑膜中动脉；可以通过STA-MCA直接血管重建很快改善吻合端血管供血区域血供；充分利用血供丰富的脑膜中动脉及其主要分支，不破坏已经形成的远端硬脑膜-皮层动脉吻合[15]。本研究中，笔者采用EDAS术联合STA-MCA术对低皮质微血管密度成人MMD患者进行治疗，结果发现术后STA Vm和STA PI较治疗前显著改善，且改善程度显著高于单纯EDAS术（对照组）；Ⅱ和Ⅲ级重建率为达到56.67%，显著高于对照组；局部脑血管流改善率显著高于对照组，而mRS评分显著低于对照组，这与吴绘[16]研究结果一致。

我们认为成人低皮质微血管密MMD患者EDAS术联合STA-MCA能显著改善血流状况和血管重建情况，提高患者生活质量，且效果优于单独性EDAS术治疗。

参 考 文 献

[1] Lea P. Moyamoya disease and moyamoya syndrome[J]. NEJM，2009， 360（12）：1226-1237.

[2] Tripathi P，Tripathi V，Naik RJ， et al. Moyamoya cases treated with encephaloduroarteriosynangiosis[J].Indian Pediatr，2008，44（2）：123-127.

[3] Ryan RW， Chowdhary A， Britz GW. Hemorrhage and risk of further hemorrhagic strokes following cerebral revascularization in Moyamoya disease：A review of the literature[J]. Surg Neurol Int， 2012， 3（1）：72.

[4] Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of Willis （‘moyamoya disease）. Research committee on spontaneous occlusion of the circle of Willis （moyamoya disease） of the ministry of health and welfare， Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg， 1997， 99（2）： 238-240.

[5] 劉兴炬，张东，王硕，等. 手术与保守治疗烟雾病患者长期随访观察[J].中华医学杂志，2012，9（92）：604-607.

[6] 范玉华，姬晓昙，蓝琳芳，等.国内脑卒中临床试验疗效判断方法中改良Rankin评分的应用现状[J].中国神经精神疾病杂志，2015，（7）：412-415.

[7] KainthDS，Chaudhry SA，Kainth I-IS，et a1. Prevalence and characteristics of concurrent down syndrome in patients with moyamoya disease[J].Neurosurgery， 2013，72（3）：210-215.

[8] 刘鹏，李德生，杨伟中，等. 脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术治疗出血型烟雾病疗效及其影响因素分析[J]. 中国脑血管病杂志， 2013，10（4）：169-173.

[9] 史万超，刘振林，韩聪，等. EDAS术治疗烟雾病血流动力学分析[J]. 中华神经外科杂志， 2013，29（3）：221-223.

[10] Kazumata K， Ito M， Tokairin K， et al.The frequency of postoperative stroke in moyamoya disease following combined revascularization：a single-university series and systematic review[J].J Neurosurg，2014，121（3）：432-440.

[11] Mogensen MA， Karzmark P， Zeifert PD， et al. Neuroradiologic correlates of cognitive impairment in adult Moyamoya disease[J].AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（4）：721-725.

[12] 程道宾，张皆德，吕芳，等. 烟雾病遗传学和病理生理学机制[J]. 国际脑血管病杂志， 2014，22（6）：458-463.

[13] Amin-Hanjani S， Singh A， Rifai H，et al. Combined direct and indirect bypass for moyamoya：quantitative assessment of direct bypass flow over time[J].Neurosurgery， 2013，73（2）：962-967.

[14] 陈劲草，周 平，欧一博，等. 联合血管重建术治疗烟雾病疗效分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：581-583.

[15] Choi IJ， Cho SJ， Chang JC， et al. Angiographicresults of indirect and combined bypass surgery for adult moyamoya disease[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg， 2012， 14（5）：216-222.

[16] 吳绘，段炼. 两种手术方法治疗低皮质微血管密度成人烟雾病患者疗效比较[J].中国卒中杂志， 2013，8（7）：522-526.