王敏　张玉清　苏红　刘建锋　刘敏　韩桂秀　刘志霞

[摘 要] 目的：观察连续性血液净化（Continuous blood purification，CBP）对多脏器功能不全综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者预后影响。 方法：选取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，随机分为观察组及对照组，各76例，均实施常规综合治疗，观察组加用CBP。比较两组患者预后及治疗前后细胞因子、肝肾功能、血流动力学、氧合功能、急性生理学和APACHE Ⅱ评分等指标变化。结果：观察组病死18例，病死率23.7%，ICU住院时间为（21.03±9.58）d，对照组病死29例，病死率38.2%，ICU住院时间为（32.91±11.37）d，观察组病死率、ICU住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6、BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL、HR、CVP、APACHE Ⅱ评分均显著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均显著升高，观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规综合治疗基础上，联合使用CBP能够有效降低患者细胞因子水平，改善肝肾功能，恢复血流动力学和呼吸水平，缓解病情，有利于患者早期康复及预后改善。

[关键词] 连续性血液净化；多脏器功能不全综合征；细胞因子；预后

中图分类号：R457 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-044-04

DOI：10.11876/mimt201602016

多脏器功能不全综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS具有较高的致残率和病死率[1]。机体炎性因子和氧化应激水平改变是导致MODS发生发展的主要原因，故有效清除炎性因子、恢复氧化应激，是改善患者生存质量的关键。以病因治疗、对症治疗及营养支持为主的常规内科治疗，能够在一定程度上改善患者预后，但疗效不够理想[2]。

有学者提出，连续性血液净化（Continuous blood purification，CBP）较高的溶质清除率及较强的血流动力学稳定功能，有望减轻MODS患者病情，改善预后[3]。为观察CBP对MODS患者预后影响，笔者选取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，进行了前瞻性对照研究，现将研究过程与结论进行报道。

1 一般资料

1.1 病例资料

选取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，将其分为观察组及对照组，各76例。2组患者家属签署知情同意书，2组一般临床资料比较见表1，本临床研究具有可比性。

1.2 选取标准及排除标准

患者参照1995年全国危急重病急救学会制定的相关标准确诊MODS[4]；有CBP治疗指征。排除存在明显出血倾向或合并活动性出血；入组前48 h内曾应用抗凝药物治疗；长期应用免疫抑制剂或免疫功能不全者。

2 治疗方法

2组患者均接受常规内科综合治疗。包括吸氧、防治感染、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、营养支持等，并针对原发病和并发症行对症治疗，存在手术指征者，应尽早实施外科手术治疗[5]。

观察组患者在常规内科治疗的基础上加用CBP。使用连续性肾替代治疗床边机ADM08/ABM08及AV600S血液滤过器（德国费森尤斯集团），建立股静脉单针双腔导管通路，使用低分子肝素抗凝，首剂15 U/kg，追加8 U/（kg·h），以改良Port配方[6]配制置换液，前稀释方式输入，置换液流量3000 mL/h，血流量150～200 mL/min，每日1次，每次12 h，持续5 d，每隔2 d更换滤器1次。

3 观察指标

比较2组患者预后及治疗前后细胞因子、肝肾功能、血流动力学、氧合功能、急性生理学和慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等指标变化。APACHE Ⅱ评分参照相关文献[7]。

4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05。

5 结果

5.1 2组患者预后比较

观察组病死18例，病死率23.7%，ICU住院时间为（21.03±9.58）d，对照组病死29例，病死率38.2%，ICU住院时间为（32.91±11.37）d，观察组病死率、ICU住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

5.2 2组治疗前后细胞因子水平变化

2组患者治疗后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6均显著降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

5.3 2组患者治疗前后肝肾功能变化

2组患者治疗后BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL均显著降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

5.4 治疗前后血流动力学、氧合功能及APACHE Ⅱ评分变化

2组患者治疗后HR、CVP、APACHE Ⅱ评分均显著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均显著升高，观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

6 讨论

MODS是多种因素所致的严重疾病，发病机制十分复杂，即便在医学高速发展的今天，MODS患者的生存质量仍无法得到良好的保证。多数学者认为，MODS发生后，机体免疫细胞和非免疫细胞释放的TNF-α、IL-1β、IL-6等具有生物活性的细胞因子是导致组织损伤的重要原因，也是引发病情进展甚至死亡的关键因子[8]。因此，在MODS的治疗中，及时、有效地清除血液中大量炎性因子，并抑制炎性因子的生成与释放，是改善患者临床症状，帮助患者平稳度过危险期的重要环节。

常规综合治疗以对症治疗、营养支持为主，但MODS患者CVP均处于高位，使输液量受到限制，药物、营养物质无法有效发挥作用，影响了治疗效果[9]。本研究对照组病死率达到了38.2%，且ICU住院时间超过1个月，印证了上述结论。同时，长期ICU卧床治疗，往往使得患者体质进一步衰退，呼吸衰竭、严重感染等并发症发生率显著上升，预后更差[10]。针对MODS患者，CBP能够针对疾病的始动环节予以治疗，阻止炎症递质的瀑布效应，从而减轻甚至消除全身炎症反应综合征（SIRS），降低器官损害[11]。

在本次研究中，观察组细胞因子水平降低更为明显，体现出CBP在清除炎症介质、恢复免疫功能方面的优势，通过滤过和吸附作用，CBP对血浆内可溶性炎性介质能够达到良好的清除效果，避免细胞因子大量激活造成的脏器功能受损。苗丽霞等[12]研究发现，凝血系统紊乱和凝血功能障碍是MODS重要触发因素之一，而MODS的发生发展亦可促进凝血系统状态、肝肾功能的进一步恶化。CBP持续治疗的特点，有效保证了患者治疗期间血流动力学稳定，最大限度降低了肝脏、肾脏血流灌注受到的影响，保护了残余肝肾功能，亦促进了肝肾功能的恢复。

肺脏是MODS最常累及的器官之一，急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的发生，均可严重影响患者的生存质量[13]。CBP通过对液体和溶质的清除，有效保证了血浆再充盈，可解除MODS患者血管调节功能障碍，在稳定血流动力学的同时，避免细胞外渗透压急剧变化，降低水分由胞外向胞内转移，从而减轻肺、脑等组织器官水肿，改善患者呼吸功能[14]。本研究观察组血流动力学、氧合功能改善较对照组更为明显，亦印证了上述结论。

综上所述，常规综合治疗是去除患者MODS原发病的常用手段，但在清除炎性介质、阻断器官系统的序贯性衰竭方面效果有限，联合应用CBP治疗，能够有效改善患者免疫功能及临床症状，促进器官功能恢复，从而提高治疗有效率，降低病死率，有利于患者预后及生存质量的改善。

参 考 文 献

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