柳文科　范雪娟　杨霄鹏

(1.中国人民解放军第一五四中心医院 神经内科　河南 信阳　464000；2.郑州大学第二附属医院 神经内科　河南 郑州　450014)



·临床研究·

氯吡格雷联合阿司匹林对基底动脉闭塞早期卒中再发的预防效果观察

柳文科1范雪娟1杨霄鹏2

(1.中国人民解放军第一五四中心医院 神经内科河南 信阳464000；2.郑州大学第二附属医院 神经内科河南 郑州450014)

【摘要】目的评价氯吡格雷联合阿司匹林对基底动脉闭塞早期卒中再发的预防效果。方法选取2009年8月至2015年4月中国人民解放军第一五四中心医院收治的61例轻症基底动脉闭塞患者，均经CTA检查证实基底动脉闭塞且存在病变血管相关的缺血性卒中。所有患者均在缺血性事件发生24 h内给予抗血小板治疗，根据抗栓治疗方案不同分为双抗组(氯吡格雷联合阿司匹林，33例)和单抗组(阿司匹林，28例)。结果双抗组和单抗组30 d内卒中复发率分别为15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；双抗组30 d内卒中复发率低于单抗组，差异有统计学意义(P<0.05)。双抗组和单抗组致死致残性卒中率分别为9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；双抗组致死致残性卒中率低于阿司匹林组(P<0.05)。结论基底动脉闭塞早期卒中复发率高，氯吡格雷联合阿司匹林治疗效果优于阿司匹林单抗血小板治疗。

【关键词】动脉粥样硬化；基底动脉；氯吡格雷；阿司匹林

基底动脉闭塞性病变是造成后循环致残性卒中的重要原因，急性基底动脉闭塞患者死亡率可高达80%～95%[1-2]。对于基底动脉闭塞导致小卒中的患者，由于侧支代偿不充分，往往导致缺血事件反复发作，预后较差[3-4]。氯吡格雷联合阿司匹林治疗颅内动脉粥样硬化性疾病的效果已经得到初步证实[5]。目前，双抗血小板对于基底动脉闭塞近期卒中复发的预防效果尚缺乏研究。本研究通过对病例进行回顾性分析，以期为该类疾病二级预防策略的制定提供依据。

1资料与方法

1.1入选标准经CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)证实基底动脉完全闭塞；存在与病变基底动脉相关的后循环小卒中(NIHSS≤3分)；缺血性症状发作24 h内给予阿司匹林联合氯吡格雷进行双抗血小板治疗；闭塞病变考虑动脉粥样硬化性质。

1.2排除标准非动脉粥样硬化性闭塞；年龄≥80岁或≤40岁；近期有溶栓治疗病史；有消化道、脑出血病史；合并有其他疾病预期寿命不长者；心源性栓塞。

1.3一般资料2009年8月至2015年4月在中国人民解放军第一五四中心医院住院治疗的轻症基底动脉闭塞患者的病例资料均被前瞻性收集，本研究选择符合入组条件的61例患者进行回顾性分析。其中男28例，女33例，平均年龄为(61.5±6.6)岁，mRS评分1分11例、2分38例、3分12例，伴有高血压28例、糖尿病12例、高血脂44例，有吸烟史11例，冠心病史10例。根据治疗方案将所有患者分为双抗组(氯吡格雷联合阿司匹林，33例)和单抗组(阿司匹林，28例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.4治疗方案缺血性症状出现24 h内给予抗血小板治疗，双抗组每天给予氯吡格雷(波立维)75 mg联合阿司匹林(拜阿司匹灵)100 mg，单抗组每天给予阿司匹林100 mg， 规范控制其他动脉粥样硬化危险因素(血脂、血压、血糖)，同时给予其他内科治疗。

1.5观察指标所有患者均进行mRS评分及NIHSS评分，从开始双抗治疗至少临床随访1个月，包括住院期间观察及出院后电话及门诊随访，对怀疑有新发缺血症状的患者进行头颅MRI或CT检查，密切观察可能的消化道出血及颅内出血情况。

2结果

2.1卒中复发情况比较双抗组和单抗组30 d内卒中复发率分别为15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；双抗组30 d内卒中复发率低于单抗组(P=0.043<0.05)。双抗组和单抗组致死致残性卒中率分别为9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；双抗组致死致残性卒中率低于阿司匹林组(P=0.049<0.05)。

2.2典型病例女性患者，60岁，既往有高血压病史10 a，平时血压控制不理想。以“突发头晕”起病，于当地医院行头颅MR检查，提示“右侧小脑半球多发点状急性梗死灶”(图1a、1b)，当地医院给予“阿司匹林、氯吡格雷”治疗，5 d后头晕症状较重并伴有口周及右侧肢体麻木，头颅MR提示“右侧小脑半球、桥脑多发急性梗死”(图1c、1d)，随即转入中国人民解放军第一五四中心医院，入院后行头颈部CTA检查示“基底动脉中段局限闭塞”(图1e、1f)，给予“阿司匹林、氯吡格雷”进行抗栓治疗，9 d后患者突发言语不能、饮水呛咳、四肢肌力下降，头颅MR示“桥脑、中脑、大脑脚急性梗死”(图1g、1h)。

图1　1例女性基底动脉闭塞患者的影像学表现

3讨论

颅内动脉粥样硬化狭窄是中国人群中引起缺血性卒中的主要原因[6]，其中基底动脉闭塞性病变所致卒中致残率、死亡率高。一项随访2.8 a的研究发现良好率(mRS≤2分)仅为8.5%，而其中轻症的非急性期基底动脉闭塞在缺血性事件发作后短期卒中复发风险较高[4-8]。因此，进行积极的卒中二级预防意义重大。

病变的狭窄程度可能与卒中的复发有关。WASID研究结果显示，给予阿司匹林或华法林治疗的颅内动脉狭窄程度在50%～69%的患者1 a卒中复发率为8%[5]，而狭窄程度在70%以上的患者1 a卒中复发率达23%[9]。这与CHANCE研究[6]的结果一致。狭窄程度较重的病变更易造成卒中再发可能与组织灌注不足有关，但继发的远端血栓清除率下降可能也是卒中复发的原因[10]。尽管部分医生认为，基底动脉闭塞后由于侧支代偿的形成而无需特殊干预，但在卒中急性期或近期可能存在代偿不足，卒中复发风险可能较高[4]。本研究中61例近期有症状的基底动脉闭塞患者中16例(26.2%)于短期内再发卒中，后果严重。

对于近期引起症状的动脉闭塞性病变，可能提示斑块不稳定。WASID研究结果显示在入组17 d内卒中复发率为17%，而17 d后卒中复发率仅10%(P<0.05)，而对于狭窄程度70%～99%的患者，入组事件为缺血性卒中者1 a卒中复发率比入组事件为短暂性脑缺血发作者更高(23%比14%)[9,11]。这与本研究结果相符。本研究中所有患者入组事件均为病变血管相关区域缺血性梗死，而再发卒中均发生在前次卒中后1个月内。这也提示基底动脉闭塞患者急性期内由于斑块不稳定再发卒中的风险较高。

尽管近期SAMMPRIS研究显示双抗血小板强化内科治疗对颅内动脉动脉狭窄卒中的预防效果优于既往的单抗血小板[12-13]，但由于动脉狭窄与完全闭塞造成的缺血性卒中机制可能不同，因此双抗血小板治疗颅内大动脉闭塞是否优于单抗血小板治疗尚缺乏临床证据，对于近期有症状的基底动脉完全闭塞病变的抗栓治疗目前研究更少。本研究显示，在缺血性卒中发生1个月内卒中再发率达26.2%，整体效果较差，但双抗血小板卒中再发率明显低于单抗血小板。这可能提示，后循环卒中可能有更多的栓塞机制参与。尽管既往研究显示抗凝治疗可能对后循环病变的卒中预防效果更好[11]，但考虑到出血问题，抗栓联合抗凝治疗基底动脉闭塞病变临床应用较为谨慎，目前尚无相关病例报道。

本研究结果显示，基底动脉闭塞急性期卒中再发风险高，双抗血小板治疗效果要优于单抗血小板，对于此类病例，血管内治疗可能使患者获益。目前仅有少数单位经验较丰富[14-15]，但总的病例数仍较少，尚需更多临床对比研究加以证实。本研究存在例数少、未进行长期随访等局限，另外回顾性研究证据级别较低也是研究的局限性，尚需更多前瞻性、随机、对照研究以探讨更为有效的卒中二级预防措施。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中图分类号】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.019

通讯作者：柳文科，E-mail：liuwenke666999@163.com。