风险管理在预防呼吸机相关肺炎中的应用

2016-04-25吴云雁,刘小娟,段晓芬等

中国感染控制杂志 2016年3期

风险管理在预防呼吸机相关肺炎中的应用

Application of risk management in prevention of ventilator-associated pneumonia

吴云雁(WU Yun-yan)1, 刘小娟(LIU Xiao-juan)2, 段晓芬(DUAN Xiao-fen)2, 何兰芬(HE Lan-fen)2

(1 南方医科大学深圳医院，广东深圳518000； 2 东莞市常平医院，广东东莞523000)

(1 Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen 518000, China; 2 Dongguan Changping Hospital, Dongguan 523000, China)

[摘要]目的评价风险管理在重症医学科预防呼吸机相关肺炎(VAP)中的效果。方法选取某院重症监护病房(ICU)有使用呼吸机适应证且进行有创呼吸机辅助呼吸≥48 h的患者(2013年1—10月为实施前组，2014年1—10月为实施后组)，收集相关资料明确使用呼吸机患者发生VAP的风险因素，计算各风险因素的风险优先系数(RPN)并进行分级，对高风险因素采取应对措施，并再次评估各风险因素；比较风险管理实施前后VAP发生情况。结果实施前组观察患者132例，实施后组128例。风险管理实施前，26个风险因素中4个为风险水平高的因素，分别为净化设备维护管理不到位(RPN值为27)，通风、温度、湿度不达标(RPN值为18)，终末消毒未落实、床单位消毒设施失效(RPN值为18)，未选用带声门下分泌物吸引的气管导管(RPN值为18)。实施风险管理后上述4个风险因素的风险水平均由高变为低或中，而口腔护理液选用不当由实施前的低风险(RPN值为6)改变为实施后的高风险(RPN值为18)。实施风险管理前呼吸机使用率为33.65%，实施后为36.55%；而VAP发病率实施前为25.30‰，实施后为12.15‰。结论应用风险管理能够发现VAP不同风险因素的风险水平，有利于针对性的采取控制措施，改变发生VAP的风险水平，进一步降低VAP的发病率。

[关键词]重症医学科；呼吸机相关肺炎；风险管理；医院感染；危险因素

风险管理是指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动。风险管理过程包括明确环境信息、风险评估、风险应对、监督和检查[1]。在重症医学科呼吸机已广泛使用，呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是机械通气的常见并发症，其发生导致高发病率、高死亡率、延长住院时间、增加医疗费用。现代观点认为对于VAP的发生，预防比治疗更重要[2]。2014 年1月某院重症监护病房(ICU)启动了VAP风险管理工作，根据VAP风险评估结果，采取风险应对措施，并取得了一定成效，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取某院ICU内有使用呼吸机适应证且进行有创呼吸机辅助呼吸≥48 h的患者,2013年1—10月的患者为风险管理实施前组，2014年1—10月的患者为风险管理实施后组。排除标准：入ICU时已经存在严重下呼吸道感染的证据或相关临床表现；机械通气后48 h内诊断为肺部感染；通气时间<48 h；使用呼吸机后48～72 h内死亡的患者。

1.2监测内容利用ICU目标性监测收集相关资料，包括：患者基本资料(住院号、性别、年龄、入院诊断)，呼吸机使用情况(使用时间、使用方式、气管插管或气管切开地点、呼吸机管道更换频率、湿化瓶更换频率)，使用呼吸机前是否存在肺部感染，患者预后，并填写《ICU患者日志表》及《ICU患者病情评估表》。每天评估VAP预防控制措施落实情况，VAP患者临床症状体征及相关检查情况，以及是否可以撤机。VAP的定义及诊断标准依据文献[3-4]。

1.3成立风险管理小组医院感染管理科组织护理部、药剂科、总务科、设备科、微生物室、重症医学科等相关专家成立预防VAP风险管理小组，明确使用呼吸机患者发生VAP的风险点，并对风险点进行分级，对高风险点采取应对措施，降低VAP风险，并对措施实施情况进行监督与评价。

1.4风险评估

1.4.1风险识别风险管理小组专家根据《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》、《呼吸机临床应用》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《医疗机构消毒技术规范》以及查阅国内外相关文献，从建筑布局、人员管理、环境设备、消毒隔离措施4个方面，进行VAP风险识别和筛选，共筛选出风险点26个。

1.4.2风险分析组织相关专家遵循风险评估技术的失效模式效果分析(FMEA)，对VAP相关风险点进行半定量分析。

1.4.2.1FMEA3个因素的量化 FMEA由3个因素组成：风险的严重性(S)、风险发生的可能性(P)、风险的可测性(D)。参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价等，对风险点发生的严重性、可能性、可测性，按照风险分析量化表进行赋值。具体等级及赋值见表1。

表1　VAP风险发生的严重性、可能性、可测性量化表

1.4.2.2风险优先系数(RPN)计算RPN计算公式：RPN=严重性(S)×可能性(P)×可测性(D)。

1.4.3风险水平评价RPN越大，风险越大。根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低。RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18评定为中，RPN<9评定为低。

1.5风险应对措施根据VAP风险评价，优先解决高风险水平的VAP风险因素，重点抓住与VAP发生相关的关键流程、关键事件，采取改变风险的措施。定期监督和检查，跟进措施落实情况。实施风险应对措施后，依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步采取应对措施。

2结果

2.1基本资料风险管理实施前组(2013年1—10月)共观察132例患者，其中男性80例，女性52例，年龄(56.15±6.75)岁，住院时间(9.51±1.24)d；实施后组(2014年1—10月)共观察128例患者，其中男性73例，女性55例，年龄(54.58±5.26)岁，住院时间(9.22±1.35)d。两组患者年龄、性别、住院时间等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。

2.2VAP风险评估风险管理实施前，26个风险因素中4个为风险水平高的因素，分别为净化设备维护管理不到位(RPN值为27)，通风、温度、湿度不达标(RPN值为18)，终末消毒未落实、床单位消毒设施失效(RPN值为18)，未选用带声门下分泌物吸引的气管导管(RPN值为18)。实施风险管理后上述4个风险因素的风险水平均由高变为低或中。而口腔护理液选用不当由实施前的低风险改变为实施后的高风险。见表2。

2.3VAP发病率比较实施风险管理前呼吸机使用率为33.65%，VAP发病率为25.30‰；实施后呼吸机使用率为36.55%，VAP发病率为12.15‰。见表3。

表2　实施风险管理前后VAP风险评估

表3　实施风险管理前后VAP发病率比较

3讨论

风险评估旨在为有效的风险应对提供基于证据的信息和分析。其主要作用包括：认识风险及其对目标的潜在影响；为决策者提供相关信息，以利于风险应对策略的正确选择；满足监管要求等[1]。通过对使用呼吸机患者发生VAP的风险进行评估发现，净化设备管理不到位，通风、温度、湿度不达标，终末消毒落实不到位，长时间使用呼吸机患者未使用声门下分泌物吸引导管是发生VAP的高风险因素。

风险应对指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性和/或后果[1]。本研究针对VAP医院感染控制薄弱环节采取的主要措施有：更换ICU净化设备的高效、中效、初效过滤器，并设专人进行维护管理，遵循设备的使用说明进行保养与维护，制定运行手册；联系有关部门对控制ICU的湿度与温度的设备进行检测，使其处于达标状态；购进床单位消毒机，对每一例出院或者转出患者的床单位进行终末消毒；采用一次性消毒湿纸巾对床单位物体表面进行擦拭，减少交叉污染的机会；使用呼吸机≥48 h的患者可连续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。杨小妹等[5]将机械通气≥48 h的患者随机分为实验组和观察组，实验组采用声门下分泌物持续吸引，VAP发病率从33.3%下降至7.1%。

风险评估过程强调环境因素和其他因素，这些因素可能会随时间变化使风险评估改变或失效，实施风险应对措施后应结合新的知识与经验进行总结，以便持续改进，同时再次评估有否出现新的风险[1]。本组结果显示，风险管理实施后口腔护理液选用不当的风险水平高于实施前。风险管理实施前使用呼吸机患者均采用洗必泰口腔护理，保持口腔清洁；风险管理实施后改为使用生理盐水进行口腔护理，需进一步调查原因，进入下一个风险管理递进的循环过程。洗必泰又名氯已定，具有广谱抑菌、杀

菌作用，是一种较好的杀菌消毒剂。药理研究证实，洗必泰对革兰阳性菌、革兰阴性菌均具有较强的抗菌效果，对口腔黏膜具有特异性作用，不易被肠道黏膜吸收，临床应用效果良好[6]。研究[7]报道，全麻患者使用洗必泰漱口液发生下呼吸道感染发病率为8.51%，使用生理盐水漱口液为23.40%。

实施风险管理前VAP发病率为25.30‰，实施风险管理后为12.15‰，低于报道的VAP发病率26.93‰[8],说明应用风险管理，有助于降低VAP的发病率。

[参考文献]

[1]中国国家标准化管理委员会.GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术[S].北京, 2011.

[2]Ruffell A, Adameova L. Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure[J]. Nurs Crit Care, 2008, 13(1):44-53.

[3]Davis KA. Ventilator-associated pneumonia: a review[J].J Intensive Care Med, 2006, 2l(4):211-226.

[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[S].北京, 2013.

[5]杨小妹, 席淑华, 岳立萍.气囊上滞留物间歇吸引降低呼吸机相关肺炎的发病率[J].解放军护理杂志, 2008, 25(2A):13-14, 27.

[6]朱兴年, 王震.复方洗必泰漱口液的制备及质量控制[J].天津药学, 2009, 21(3):5-7.

[7]牛瑞丽, 龚仁国, 朱祥萍.洗必泰漱口液对全麻患者呼吸道感染的干预研究[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(2):105-107.

[8]薛菊兰, 蔡新宇, 王向荣.多中心ICU获得性下呼吸道感染监测报告[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(2):77-80.

(本文编辑：陈玉华)