陈斌泽，张媛媛，薛荣利，冯强生，哈小琴，彭俊华

(中国人民解放军兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州　730050)



·论著·

某三级医院2012—2015年血培养病原菌分布及其耐药性

陈斌泽，张媛媛，薛荣利，冯强生，哈小琴，彭俊华

(中国人民解放军兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州730050)

[摘要]目的调查某三级医院血流感染主要病原菌分布及其对抗菌药物的耐药情况，以指导临床合理使用抗菌药物。方法对该院2012年1月—2015年1月怀疑血流感染患者送检的血标本进行培养、鉴定及药敏试验，统计主要病原菌及其药敏结果。结果19 326份血培养标本共检出病原菌1 658株，分离率为8.58%，其中革兰阴性杆菌占58.57%(971株)，主要以大肠埃希菌(32.75%)为主；革兰阳性球菌占39.38%(653株)，主要以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS,16.34%)为主；真菌占2.05%(34株)，以白假丝酵母菌多见。分离病原菌主要分布于血液科、消化内科、心血管外科。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率分别为56.35% 和36.14%，但对头孢哌酮/舒巴坦以及碳青霉烯类抗生素高度敏感(耐药率<3%)。革兰阳性球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所占比率分别为78.60%和32.28%，但对万古霉素、利奈唑胺极敏感(耐药率<1%)。结论该院血流感染病原菌以大肠埃希菌和CNS为主，且耐药率相对较高；定时分析总结血流感染病原菌分布和耐药情况，有助于多重耐药菌感染的防控。

[关键词]血流感染； 血培养； 病原菌； 种类分布； 抗药性，微生物； 耐药性

[Chin J Infect Control，2016，15(3)：164-167]

血流感染是一种全身感染性疾病，主要是指病原微生物侵入血流所引起的血液感染，主要分为细菌血症、真菌血症、病毒血症。临床病例中，30%～40%的严重脓毒血症和脓毒性休克均是由血流感染造成的，可引起休克、脏器功能衰竭，若患者血流感染24 h内未及时给予合理的抗菌治疗，将会大大降低患者的生存概率[1]。为了解本院患者血流感染病原菌及医院感染的状况，对本院2012年1月—2015年1月血培养病原菌的分布和常见病原菌耐药情况进行总结、分析，以指导临床合理选择抗菌药物，为临床医生经验性治疗提供重要依据。

1资料方法

1.1标本来源2012年1月—2015年1月怀疑血流感染患者送检的血标本，每例患者至少采集一套血标本进行培养，共采集19 361份标本。

1.2试剂与仪器BACT/ALERT 3D全自动血培养仪，VITEK 2 Compact全自动分析仪及其相配套的板条，均为法国生物梅里埃股份有限公司产品。

1.3菌株鉴定与药敏试验BACT/ALERT 3D培养阳性的标本经无菌操作分别接种于血平板、中国蓝平板和巧克力平板，同时做革兰染色镜检，并结合生长曲线排除假阳性结果后，将初步镜检结果报告临床医生。培养24 h后，根据3种平板上细菌的生长情况，进行革兰染色、并结合触酶、氧化酶试验等进行初筛，然后利用VITEK 2 Compact 配套的板条进行鉴定。采用纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验，然后根据美国临床实验室标准化协会(CLSI) 2012年版标准判断药敏结果。质控菌株为购自甘肃省临床检验中心的大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

1.4数据分析应用WHONET 5.6软件对所分离的病原菌及其耐药情况进行统计分析，剔除同一患者检出的重复菌株。

2结果

2.1病原菌构成19 326份血培养标本共分离病原菌1 658株，血培养阳性率为8.58%。革兰阴性(G-)杆菌971株(占58.57%)，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌属细菌位居前3位；革兰阳性(G+)球菌653株(占39.38%)，其主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS,16.34%)，其次为金黄色葡萄球菌和肠球菌属细菌；真菌34株(2.05%)。见表1。

表1血流感染病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens causing bloodstream infection

病原菌株数构成比(%)G-杆菌97158.57 大肠埃希菌54332.75 肺炎克雷伯菌16610.01 肠杆菌属855.13 铜绿假单胞菌583.50 鲍曼不动杆菌352.11 产酸克雷伯菌362.17 柠檬酸杆菌181.09 嗜水气单胞菌80.48 嗜麦芽窄食单胞菌60.36 沙门菌属40.24 其他G-杆菌120.73G+球菌65339.38 凝固酶阴性葡萄球菌27116.34 金黄色葡萄球菌1277.66 肠球菌属875.25 肺炎链球菌291.75 草绿色链球菌331.99 其他链球菌915.49 其他G+球菌150.90真菌342.05 白假丝酵母菌100.60 光滑假丝酵母菌50.30 酵母样真菌160.97 其他真菌30.18合计1658100.00

2.2主要科室分布临床送检科室主要为血液科、呼吸内科、内分泌科、消化内科、中医科、重症监护病房(ICU)和急诊科。病原菌阳性率较高的科室为心血管外科、消化内科、泌尿外科、血液科、ICU和急诊科。所分离病原菌主要分布于血液科、消化内科、心血管外科、ICU、泌尿外科和急诊科。见表2。

2.3药敏结果

2.3.1G-杆菌药敏结果大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检出率分别为56.35% 和36.14%，但对亚胺培南、美罗培南和厄他培南耐药率极低(<3%)；尚未发现对头孢哌酮/舒巴坦耐药的大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率也极低(1.20%)；大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率相对较低(<2%)。见表3。

表2各科室血培养标本送检及阳性情况

Table 2Blood culture and positive results of blood specimens sending by each department

科室送检份数阳性菌株数阳性率(%)阳性构成比(%)血液科29952959.8517.79呼吸内科2135783.654.70内分泌科2066813.924.89消化内科163619611.9811.82中医科1265725.694.34ICU11501139.836.82急诊科956858.895.13泌尿外科94810911.506.57神经内科822566.813.38肾脏病内科772688.814.10心血管内科583518.753.08心血管外科56812822.547.72其他科室34303269.5019.66合计1932616588.58100.00

表3血培养主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

Table 3Antimicrobial resistance of main gram-negative bacilli from blood culture

抗菌药物大肠埃希菌(n=543)耐药株数耐药率(%)肺炎克雷伯菌(n=166)耐药株数耐药率(%)阿莫西林/克拉维酸7914.55--哌拉西林/他唑巴坦101.8400.00头孢唑林39973.487142.77头孢呋辛38470.727444.58头孢噻肟38069.987746.39头孢曲松37869.616639.76头孢他啶15428.362716.27头孢哌酮/舒巴坦00.0021.20头孢吡肟9818.0595.42亚胺培南20.3742.41厄他培南20.3742.41美罗培南20.3742.41庆大霉素32660.045533.13氯霉素13324.497142.77左氧氟沙星37468.881710.24复方磺胺甲口恶唑38771.277746.39

2.3.2G+球菌药敏结果653株革兰阳性球菌中，CNS 271株，金黄色葡萄球菌127株，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所占比率分别为78.60%和32.28%，呈现出多重耐药。未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌，所分离的葡萄球菌对利奈唑胺和奎奴普丁/达福普汀的耐药率(分别<1%和12%)相对较低。见表4。

表4血培养主要G+球菌对常用抗菌药物的耐药情况

Table 4Antimicrobial resistance of main gram-positive cocci from blood culture

抗菌药物凝固酶阴性葡萄球菌(n=271)耐药株数耐药率(%)金黄色葡萄球菌(n=127)耐药株数耐药率(%)青霉素24188.9311993.70苯唑西林21378.604132.28万古霉素00.0000.00奎奴普丁/达福普汀114.061511.81利奈唑胺10.3710.79四环素10036.904938.58米诺环素3814.021814.17氯霉素5620.66129.45红霉素22683.3910481.89阿奇霉素22783.7610582.68克林霉素17765.3110381.10左氧氟沙星7226.573628.35莫西沙星5319.563023.62复方磺胺甲口恶唑19170.483124.41利福平4817.711310.24

3讨论

血流感染是一种全身感染性疾病，严重威胁人类生命健康。近年来，随着导管、插管等各类侵入性治疗的增多，以及广谱抗菌药物滥用等，血流感染中细菌耐药率逐年增高，如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的出现，以及产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等均给临床经验性治疗带来了极大的困扰[2]。血培养是菌血症诊断的金标准，及时准确的血培养结果将为临床合理选择抗菌药物提供重要的实验依据。因此，定期对医院血流感染病原菌进行回顾性分析和总结，将有助于合理选择抗菌药物，减少多重耐药菌的产生和降低病死率[3]。

临床研究[2,4-5]报道，血培养的阳性率多>10%。本研究中，近3年19 326份血培养标本中共分离病原菌1 658株，阳性率8.58%，低于上述文献报道。可能与患者血流感染体征(发热、寒战)出现时未能及时采血，血培养采集的套数，以及抗菌药物使用前的质量控制有关[2]；也可能与标本来源、培养条件和地区差异有关。分离病原菌居前5位的科室分别为血液科、消化内科、心血管外科、ICU、泌尿外科。血液病患者本身免疫力低下、中性粒细胞减少，再加上放射治疗、化学治疗等因素的影响，容易并发血流感染。而消化内科患者由于自身免疫力降低，肠道细菌发生移位，致使肠道微生态遭到破坏，肠道黏膜组织通透性增高，进而发生血流感染[6]。心血管外科、ICU和泌尿外科的患者多是由于导管、插管等创伤性治疗使用较多，致使机体免疫力下降，致病菌通过局部病灶进入血流，引发血流感染[7]。不同科室阳性率略有差异，可能与不同科室采血时机、采血次数和采血量的把握程度不同有关[8]，且未能及时送检标本的保存对血培养的阳性率也有着重要的影响。

1 658株病原菌以G-杆菌为主，其次是G+球菌，与文献[9-10]报道一致。G-杆菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，近年来由于头孢类抗生素(尤其是第三代头孢类)的不合理使用，产ESBLs菌株检出率越来越高。本研究中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株检出率分别为56.35%和36.14%。由于产ESBLs 菌株检出率的增加，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类药物(如青霉素、氨曲南、头孢菌素类等)呈现高度耐药；而碳青霉烯类抗生素对ESBLs和AmpC 酶稳定，因此，可将其作为治疗产ESBLs菌株感染的首选药物。本研究中2株大肠埃希菌和4株肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南耐药，进一步研究确定为KPC酶阳性，说明这些菌株同时携带多种耐药基因，故对多种药物耐药。G+球菌中，CNS所占比率最高。虽然有资料显示，44.1%的CNS为污染或可疑污染[11]，但是近年来已有文献报道，CNS大多是条件致病菌且已成为医院感染的重要病原菌之一[10]。因此，需严格执行消毒灭菌环节并做好医院感染控制工作。本研究中，MRCNS和 MRSA所占比率分别为76.80%和32.28%，但对利奈唑胺耐药率较低(<1%)，MRSA多发生于免疫力低下、长期使用抗菌药物的住院患者，而且近年来呈现逐渐增加的趋势[12]。目前，尚未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌，因此万古霉素和利奈唑胺可以作为治疗葡萄球菌感染的首选药物[12-13]。本研究中真菌所占比率较低(2.05%)，而真菌引起的血流感染可能与抗菌药物的广泛使用和患者本身免疫功能低下有关。近年来，血流感染中真菌检出率也逐渐升高，应当引起临床医生和检验人员的关注，尽量减少真菌感染的发生。

血培养为临床医生快速诊断和治疗提供了重要的参考依据。定期回顾、分析血流感染病原菌分布和耐药情况，对临床医生合理选择抗菌药物具有至关重要的作用。血培养报阳时检验科人员应及时涂片镜检，并主动跟临床医生沟通、交流，给临床提供参考依据，使临床能够尽早控制血流感染，减轻患者痛苦，预防医院感染。

[参 考 文 献]

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(本文编辑：文细毛)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens in blood cultures in a tertiary hospital from 2012 to 2015

CHENBin-ze,ZHANGYuan-yuan，XUERong-li,FENGQiang-sheng,HAXiao-qing,PENGJun-hua

(LanzhouMilitaryGeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Lanzhou730050,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of major pathogens causing bloodstream infection in a tertiary hospital, so as to guide the clinical rational use of antimicrobial agents.MethodsBlood specimens from patients with suspected bloodstream infection in this hospital between January 2012 and January 2015 were cultured, identified and performed antimicrobial susceptibility testing, the major pathogens and antimicrobial susceptibility testing results were analyzed statistically.ResultsA total of 1 658 strains of pathogens were isolated from 19 326 blood culture specimens, isolation rate was 8.58%, in which gram-negative bacilli, gram-positive cocci, and fungi accounted for 58.57% (n=971), 39.38% (n=653), and 2.05% (n=34) respectively, the major gram-negative bacillus, gram-positive coccus, and fungus were Escherichia coli, coagulase-negative staphylococci (CNS), and Candida albicans respectively. The isolated pathogens mainly distributed in departments of hematology, gastroenterology, and cardiovascular surgery. Detection rates of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 56.35% and 36.14% respectively, but were highly sensitive to cefoperazone / sulbactam and carbapenems (resistance rates <3%). The percentage of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus (MRCNS) and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) were 78.60% and 32.28%respectively, but were highly sensitive to vancomycin and linezolid(resistance rates<1%).ConclusionEscherichia coli and CNS are predominant pathogens causing bloodstream infection in this hospital, antimicrobial resistance rates are high; regular analysis on distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing bloodstream infection is helpful for the prevention and control of infection caused by multidrug-resistant organisms.

[Key words]bloodstream infection; blood culture; pathogen; species distribution; drug resistance, microbial; drug resistance

[中图分类号]R181.3+2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)03-0164-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.005

[作者简介]陈斌泽(1987-)，男(汉族)，甘肃省张掖市人，技师，主要从事微生物耐药机制研究。[通信作者]彭俊华E-mail：junhua_p@sohu.com

[基金项目]甘肃省省青年科技基金计划项目(145RJYA291)

[收稿日期]2015-07-20