高立群， 郝学伟(.河北省青龙满族自治县医院， 河北 青 龙 066500 .河北省石家庄市第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)



PFNA联合股骨外侧单皮质重建锁定钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效分析

高立群1， 郝学伟2
(1.河北省青龙满族自治县医院， 河北 青 龙 066500 2.河北省石家庄市第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)

【摘 要】目的:观察PFNA联合股骨外侧单皮质重建锁定钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效，提出手术方法。方法:选择股骨粗隆间粉碎性骨折患者30例，将患者分为两组，观察组13例，采用PFNA外加股骨外侧单皮质重建锁定钢板固定手术方法。对照组17例，采用传统PFNA手术方法。观察手术相关指标:手术时间、术中出血量、术后卧床时间、负重时间及骨折愈合时间。结果:与对照组比较，观察组手术时间、术后卧床时间、负重时间及骨折愈合时间均明显缩短(P<0.05)；而术后出血量明显增加(P<0.05)。结论:通过对术后患者跟踪随访，PFNA联合股骨外侧单皮质重建锁定钢板治疗复杂股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效理想，此手术值得临床应用。

【关键词】PFNA； 股骨外侧单皮质锁定解剖钢板； 股骨粗隆粉碎性骨折； 临床疗效

近年来，随着人们生活水平的提高，物质生活的改善，交通意外增多及人口老龄化问题加剧，股骨粗隆间骨折的发生率也呈逐年上升趋势[1]。对于此类骨折以往常采用保守治疗，众所周知保守治疗需要经过长时间卧床，制动患肢才能达到骨折愈合目的，但随之而来并发症:压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染等[2]极易出现。目前随着手术技术的不断进步和内固定材料不断更新换代，非手术治疗已经逐步被手术治疗所取代，并且将股骨粗隆间骨折的手术治疗列为首要治疗手段。随着手术方式的不断发展应运而生的出现了较多的内固定方式，如锁定钢板，DHS(动力髋螺钉)内固定、Gamma nail、PFN(股骨近端髓内钉)内固定等，但对于股骨粗隆间粉碎性骨折应用PFN(股骨近端髓内钉)内固定，骨折复位困难，复位后固定效果不满意，甚至复位失败，增加手术时间及患者出血量。同时因复位困难或反复复位骨折断端，极易出现骨缺损，尤其是老骨质疏松患者，术后骨折愈合较慢甚至出现骨折不愈合，甚至内固定折断等情况发生。为此我们自2013年采用防旋股骨近端髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)外加股骨外侧单皮质重建锁定解剖钢板固定，治疗复杂股骨粗隆间粉碎性骨折效果较为理想，报告如下:

1 资料与方法

1.1 选取2013以来符合复杂粗隆间骨折患者30例，男17例，女13例；年龄59～72岁，平均(68.5±1.2)岁。均为闭合性骨折。致伤原因:摔伤23例，车祸伤7例。患者均无无明显手术禁忌证。根据手术方法不同，将患者分为两组，观察组13例，对照组17例，两组患者的性别、年龄、病情等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法:观察组:①患者均选用腰麻联合连续硬膜外麻醉，待麻醉成功后辅助患者取仰卧位，患肢置于下肢牵引架上，呈内旋内收状态；②于大转子上方5 ～8cm做一长约5cm纵向切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌，充分显露大粗隆尖部；③同时在股骨上段外侧近骨折处纵行切口皮肤、皮下组织至骨折断端，手术切口长度选择根据患者骨折实际情况而定，显露出骨折断端，直视下快速对骨折进行牵引复位，④同时导针经大转子顶点偏内侧进针直至骨髓腔，扩口器经导针行扩口处理，插入长度合适的PFNA主钉，确定骨折复位良好，无移位，拔出导针；⑤股骨近端骨折部外侧取单皮质重建锁定钢板对骨折部位行加强固定处理；⑥固定锁定钢板期间，应将其完全帖服于股骨外侧；⑦如骨折处骨缺损较多影响骨愈合，可取自体髂骨或异体骨进行植骨处理；⑧选择合适股骨颈交锁钉开口位置。打入导针，导针头部钻至股骨头皮质下5mm处。C型臂透视位置合适，用限深钻头对近侧皮质沿导针方向进行扩髓，将打入长度合适的螺旋刀片，取钉器对打入股骨颈的螺旋刀片进行加压，使其锁定在防旋转状态。在远端导向器引导下拧入远端锁定，最后在主钉尾端安装尾帽。⑨请点纱布及手术器械，生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口，包扎固定。对照组:传统PFNA手术方法。

1.3 统计学处理:所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以构成比描述，组间比较采用Fisher精确检验法、计量资料以均值±标准差描述，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与对照组比较，观察组手术时间、术后卧床时间、负重时间及骨折愈合时间均明显缩短(P<0.05)；而术后出血量明显增加(P<0.05)。

表1　两组患者术中、术后观察指标比较分析

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是临床骨科的常见骨折类型，属于髋部骨折，约占全身骨折的3.57%[3]。目前治疗方式包括保守治疗及手术治疗，有学者指出保守治疗的死亡率明显高于手术治疗，且保守治疗患者更易发生肺部感染、褥疮等并发症，尤其是对于老年患者，甚至缩短患者生命，对患者的生活质量造成严重不良影响[4]。经过临床工作者不断努力，将内固定材料不断更新换代，手术技术的不断发展，非手术治疗已逐渐被手术治疗所取代，因此目前大多数学者为股骨粗隆间骨折手术治疗已成为首选治疗方式。手术内固定的目的是尽最大努力使骨折复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋关节内翻畸形，坚强内固定并早期活动，避免患者发生术后并发症[5]。目前对于股骨粗隆间骨折的手术方式大体分为两种，依据内固定方法不同，分为髓外和髓内固定两种。髓外固定以解剖锁定接骨板和动力髋螺钉(DHS)为代表，髓内固定以Gamma钉、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)为代表。各种内固定均有其利弊。刘爱民等[6]报道PFNA更适合于治疗骨质疏松患者粗隆间骨折。在众多内固定中，PFNA拥有其独特优点，直径较粗，初始稳定强，并且还有防止旋转的作用。手术一般区闭合复位，手术切口小、操作时间相对较短、出血相对较少等。国外相关文献有同样报道:对于老年骨质疏松的股骨粗隆间骨折PFNA是一种效果不错的内固定方。随着PFNA的临床广泛应用及复杂骨折出现，PFNA手术操作同样也存在着一定的弊端:①要求骨折复位条件较高，大多病人都存在C型臂透视下骨折的反复复位；②PFNA拥有较粗的直径，插入髓腔后骨折多发生移位，无法再次复位或再复位困难；③粗隆间骨折松质骨较多，反复复位导致骨缺损，需要植骨；④需要在近乎解剖的复位情况下才能打入螺旋刀片，否则打入螺旋刀片时常导致骨折部位分离，欲再复位很困难，而且螺旋刀片打入最好一次成功。上述情况均导致手术时间延长，增加患者痛苦，导致骨折不愈合率或畸形愈合率增高。为了解决上述问题我们在PFNA的基础上在骨折外侧使用单皮质锁定钢板固定骨折。此手术优点弥补了PFNA在透视下的骨折复位，穿钉，而改为直视下复位，使骨折均能达到解剖复位，并且能直视下看到PFNA导针插入位置，明显增加了手术速度及手术一次成功率。外侧的单皮质锁定钢板增加了骨折固定强度，有利于患者早期下床康复活动，缩短了患者的卧床时间，有利于骨折的康复。对于复杂骨折骨缺损较多的，此手术可直接对于骨缺损区进行植骨，并能起到固定作用，有利于骨折愈合。但经统计学观察，此手术术中出血量略多于单纯PFNA组，故此手术应有经验丰富，资深大夫完成。

【参考文献】

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:军事医学科学出版社，2005.708～717.

[2] Song W，Chen Y，Shen H，et al.Biochemical markers comparison of dynamic hip screw and gamma nail implants in the treatment of stable intertrochanteric fracture: a prosrective study of 60 patients[J].Int Med Res，2011，39(3):822～829.

[3] 雪峰，王永志.老年骨与关节疾病[M].北京:人民军医出版社，2008.79～87.

[4] 谢书源.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].医药与保健，2014，22(1):34.

[5] 谭光华，黄洪善，谭文甫.闭合复位DHS固定治疗股骨粗隆间骨折48例[J].南华大学学报<医学版>，2005，33 (4):567～568.

[6] 刘爱民，刘宇，杨新才.股骨转子间骨折80例患者应用PFNA治疗的疗效观察[J].中国医学工程，2014，22(1): 74

【基金项目】河北省秦皇岛市科学技术支撑计划项目，(编号:201302A258)

【文章编号】1006-6233(2016)04-0612-02

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.030