右小腿外伤后巨大血肿不全骨化1例

王文娟王振旺①崔翔宇

山东省青岛市中心医院(青岛大学第二附属医院胸外科)山东青岛266000 ；①唐山市第二医院

[关键词]外伤异位骨化

1病历报告

患者，男，64岁。2年前不慎磕伤右小腿中段，当时即感肿胀、疼痛，且活动受限。给予抗炎消肿治疗，肿胀逐渐减退，后在伤处形成一花生米大小的肿物，给予外用药物及热敷治疗，肿物未见减小。入院前3个月肿物明显增大。查体：右小腿中段可见(14×6×5)cm3肿物，明显突出体表，无皮温增高，无压痛，质韧，活动度差，与周围组织界限清楚。实验室检查：白细胞8.76×109/L，血红蛋白118g/L，红细胞比容35.20g/L。肝功能、肾功能、血糖、血脂均未见异常。X线右胫腓骨正侧位(图A)：右小腿胫腓骨前侧可见长椭圆形肿物，肿物边界清楚，肿物内为混杂密度肿块，内部呈钙质样高密度。超声诊断(图B)：胫腓骨之间肌肉浅层可见低回声包块，表面呈膜状回声，内部回声不均匀，可见细点状钙化，并可见液性暗区，液体欠清亮，肿块内未见血流信号。术前诊断：①右小腿软组织内占位，骨化性肌炎；②右小腿海绵状血管瘤；③右小腿骨肉瘤。手术过程：腰麻，止血带止血。取右小腿前外侧弧形切口，至深筋膜下。术中可见胫前肌肌肉变性，质硬，失去弹性，肌肉内为白色乳膏样物，内含坏死组织，其囊腔与胫骨掀起的皮质相连。手术将胫前肌坏死变性部分完整切除，变性的胫前肌与其他组织无粘连。病理检查示：肿物内见大量多核巨细胞，成纤维细胞以及成骨细胞。结合病史及影像学检查，符合骨化性肌炎。术后诊断：骨化性肌炎。术后1年随访无复发，患侧肢体功能无异常。

图A右小腿中断可见团块状混杂密度肿块，内呈钙质高密度影。

图B小腿胫前肌肉内可见低回声包块，表面呈膜状回声，内部回声不均匀，可见点状钙化，并可见液性暗区。

2讨论

异位骨化(heterotopic ossification,HO)是临床中常见的并发症，多发生在大关节周围，例如髋关节、肘关节等。Kaplan等[1]提出HO发生的4个基本要素：①初始诱导因素，多见于外伤所致局部血肿；②损伤组织或聚集于损伤组织的炎症细胞所释放的某种信号因子；③间充质细胞在信号因子的诱导下定向的分化为成骨细胞或成软骨细胞；④损伤局部环境改变，如酸碱平衡、氧分压、血流动力学改变。小腿肌肉组织较丰富，容易形成血肿，故在小腿磕伤后小腿肿胀明显。本例外伤后胫骨的骨皮质掀起，在小腿肿胀消退过程中，形成一个花生米大小的肿物。之后胫前肌收缩，与胫骨掀起的骨皮质反复摩擦、出血再次形成包裹性血肿，血肿内存在成骨细胞，血肿骨化。但胫前肌收缩活动致使血肿不能完全骨化。3个月前骨刺划破胫前肌的血管穿支，血管出血，致使肿物突然增大。血肿压迫胫前肌，致使胫前肌变性、坏死。

HO早期缺乏典型的特征性表现，诊断具有一定难度。常需要与血栓性静脉炎、骨髓炎或肿瘤等疾病进行鉴别。异位骨化与下肢深静脉血栓常发生于同侧下肢，其临床表现亦大致相似，主要表现为局部水肿、肢体运动及感觉功能障碍。因此对于发生下肢肿胀，尤其是单侧肢体肿胀者应考虑到该病。行下肢超声学检查对诊断有重要意义。此外肿物变化过程对鉴别诊断亦十分重要，一般恶性肿瘤是进行性增长的，组织分化差，而HO则是病变逐渐缩小、逐步局限化、组织分化逐渐明确的过程[2]。但本例并无HO常见病变逐渐缩小及局限等病理过程，增加鉴别诊断难度。对于HO的诊断，除外临床症状、实验室检查、超声学，X线片是诊断HO最为经济、简便的检查方法。通常X线片于伤后6～12周即可发现异位骨化。常规的治疗包括非甾体类抗炎药物、放射治疗、药物联合放疗、磷酸盐类药物，但对于引起严重症状或功能障碍的患者，手术切除是根本的治疗方法[3]。对于手术时机的把握，以HO形成后1～2年，待其完全成熟后，手术治疗最为安全[4]。

参考文献

[1]Kaplan FS,Glaser DL,Hebela N,et al.Heterotopic ossification[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12(2):116-125

[2]赵耀，李冬松，刘建国.骨化性肌炎1例报道[J].中国矫形外科杂志,2014,22(5):472-474

[3]闵红巍. 异位骨化预防与治疗的新进展[J]. 中国康复理论与实践, 2010,16(10):950-953

[4]吴江,肖海军.异位骨化的治疗新进展[J].医学综述,2012,18(22):3808- 3811

(张爱国编辑)

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[文章编号]2095-2694(2016)02-130-02

[中图分类号]R 658.3

[文献标识码]B