王　静　李建民　马荣丽　朱辰蕊　陆　岩　张丽萍　孟　杨　郁文芝

开滦总医院神经外科　河北唐山　063000；①华北理工大学附属医院；②唐山市截瘫疗养院；③唐山市120急救指挥中心



机械通气患者增加刷牙频次对预防呼吸机相关肺炎的作用

王静李建民①马荣丽②朱辰蕊陆岩张丽萍③孟杨郁文芝

开滦总医院神经外科河北唐山063000；①华北理工大学附属医院；②唐山市截瘫疗养院；③唐山市120急救指挥中心

[摘要]①目的探讨机械通气患者刷牙频次在降低呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)中的作用。②方法选择开滦医院神经外科重症监护病房气管切开接呼吸机辅助呼吸患者60例，于机械通气后随机分为两组，即观察组和对照组，每组各30例。观察组给予高露洁漱口液刷牙，1次/6h；对照组应用相同漱口液刷牙，1次/12h。于刷牙前及刷牙后2、7d比较两组患者清洁口腔后口腔感染、VAP发生率。③结果两组患者刷牙前均无口腔感染及VAP的发生；刷牙后2、7d观察组的口腔感染、VAP发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。④结论通过增加机械通气患者刷牙频次可降低VAP的发生率。

[关键词]机械通气刷牙频次呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，发病率高达16%～60%。如何有效预防VAP，降低其发病率已成为近年来国内外研究的焦点[1]。对于神经外科危重症患者而言，保持呼吸道通畅、维持正常血氧饱和度对提高存活率及病情转归尤为重要。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸是抢救呼吸衰竭患者的常用方法。而此类患者常因昏迷并行气管插管不能有效自主排痰，口腔分泌物滞留于口腔内，因不能吞咽或吞咽能力弱，加上胃内容物返流等因素，极易造成口腔内细菌定植。口咽部细菌定植可引起包括心血管疾病在内的多系统疾病[2]。而富含细菌的口腔分泌物可聚集粘附在牙齿表面形成牙菌斑并出现口咽部细菌定植，由于误吸或经呼吸机管道进入气管及肺部。因此这类患者极易发生吸入性肺炎及VAP。做好机械通气患者的口腔护理，保持口腔清洁，对去除病原菌预防VAP有重要作用。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月～2015年6月期间开滦医院神经外科重症监护病房昏迷行气管切开接呼吸机辅助呼吸患者60例，其中男42例，女18例，年龄32～57岁，平均(45.37± 2.18)岁。疾病类型：重中型颅脑损伤13例，高血压脑出血28例，多发伤19例。每例机械通气时间均>7d。将60例患者随机分为观察组与对照组，每组各30例。

1.2方法

1.2.1观察组。患者气管插管且经X线片及细菌培养，无口腔及肺部感染，给予儿童软毛牙刷蘸高露洁漱口液刷牙并行口腔冲洗,1次/6h。具体操作方法为：抬高床头15°，头偏向操作者一侧，检查气管切开插管气囊充气压力是否充足。压力维持在15～25mmHg，使气囊与气管壁密封，以防止气管切开插管移位或脱出。操作前将气管切开插管接呼吸机管路移至操作者对侧并检查呼吸机管路有无漏气。先吸净口腔分泌物，观察口腔黏膜有无破溃及口腔异味情况。随后用注射器抽吸高露洁漱口液10mL进行口腔冲洗后吸净口腔分泌物。将已用无菌生理盐水浸泡好的牙刷蘸高露洁漱口液为患者刷牙，每次刷牙时间不少于3min。具体方法为：按顺序对患者牙齿外侧面、内侧面、咬合面刷牙，舌面、上腭及颊部用浸湿高露洁漱口液的无菌棉球擦拭。每次刷牙及擦拭要保证有效清洁牙缝、舌面、上腭及颊部,及时清除牙菌斑。口腔护理完毕再用注射器抽吸高露洁漱口液10mL进行口腔冲洗，吸净口腔液体，擦拭口唇。

1.2.2对照组。刷牙方法与观察组一致，1次/12h。

1.3评价指标①干预后2、7天行痰液细菌培养，确定是否伴发口腔感染。②干预后2、7天行床旁X线胸片或肺CT检查，检测是否有VAP的发生。依据中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准[3]：机械通气48h后所并发的肺实质感染；机械通气期间至少出现以下症状中的2种者：发热，体温>38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降>30%等。③痰标本收集方法及培养鉴定：采用一次性无菌吸痰管在VAP患者机械通气48h后从气管插管深部吸出分泌物或者于拔管顶端采集分泌物，连续2d进行培养。

2结果

2.1两组患者VAP发生率比较干预前，观察组与对照组均无口腔感染及VAP的发生，均衡可比。2天后，观察组口腔感染发生例数为2例(6.67%)；而对照组5例(16.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)；7天后，观察组口腔感染发生例数为3例(10.00%)，对照组9例(30.00%)，差异有统计学意义(P<0.01)。干预2天后，观察组VAP的发生例数为3例(10.00%)，而对照组为5例(16.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)；干预7天后，观察组VAP的发生例数为5例(16.67%)，而对照组为10例(33.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　观察组与对照组干预后

2.2痰培养结果病原菌分布共检出病原菌85株，其中G+菌15株(17.65%)、G-菌56株(68.24%)、真菌12株(14.12%)，G+菌以金黄色葡萄球菌为主，G-菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克雷伯菌最为常见，真菌感染以白色念珠菌为主。见表2。

表2　痰培养结果

3讨论

气管切开接呼吸机行机械通气是对神经外科重症患者进行呼吸系统并发症救治的有效手段。对保持呼吸道通畅、维持正常血氧饱和度、保证有效肺通气十分重要。但VAP这一严重并发症的出现可使病情加重、院内感染的概率增高、住院费用增加，并使患者的病死率增高。近些年来发现，由革兰阴性杆菌繁殖形成牙菌斑在口腔内定植是一危险的致感染性细菌库[4]。神经外科昏迷经气管切开接呼吸机辅助呼吸患者常因颅内病变出现植物神经功能异常，机体处于“应激”状态。当出现“应激性溃疡”时，含有大量酸性物质的血性胃液返流至口腔，造成口腔污染、细菌定植甚至是胃液误吸入肺部引起吸入性肺炎；昏迷患者吞咽能力的减弱使口腔唾液循环分泌减少，其杀菌能力减弱。同时由于大剂量抗生素的应用，导致口腔内菌群失调，并且口腔分泌物不能下咽，成为细菌良好的培养基[5]。因此，对于这类患者及时清除口腔异物、保持口腔清洁尤为重要。有学者经研究发现通过提供有效的口腔护理干预，保持口腔环境清洁是预防VAP发生的重要措施之一[6]。高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%[7]。但是，在对神经外科昏迷经气管切开接呼吸机辅助呼吸患者行口腔护理时，如何选择安全有效的口腔护理溶液、进行口腔护理操作的统一方式、口腔护理的标准化频次，国内外文献报道不一。当前临床神经外科比较常用的口腔护理溶液有生理盐水、2%的碳酸氢钠溶液、洗必泰(氯已定)溶液等。以上口腔护理溶液均有一定的抑制口腔内细菌繁殖和杀灭口腔内致病菌的作用。本次研究中，两组患者均选用高露洁漱口液作为口腔护理溶液。高露洁漱口液的有效成分为：水、甘油、氟化钠(0.02%氟)、西吡氯铵(含氮阳离子表面活性剂等，可有效杀灭致病菌)。与临床普遍使用的生理盐水比较，其优点为：可有效去除昏迷机械通气患者的口腔异味，保持口气清新、预防牙菌斑聚积、保护牙釉质、有效抑制口腔内细菌繁殖。有文献报道，使用儿童软毛牙刷为患者刷牙与用棉球进行口腔护理比较，前者清除牙菌斑及刺激牙龈作用更明显[8]。但经查阅国内外文献，就通过增加机械通气患者的刷牙频次，在清除其牙菌斑及控制口腔中有害菌繁殖、降低其VAP发生率方面的有效性并无确切报道。本研究结果显示，对气管切开、机械通气患者通过增加每天的刷牙次数可有效的清除口腔内致病微生物、抑制其生长繁殖、降低口腔感染及VAP发生率，值得在临床护理工作中进一步推广使用。

参考文献

[1]何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核与呼吸杂志,2001，24(6)：326-329

[2]Mary Jo Grap,Cindy L.Munro,Brook Ashtiani,Sandra Bryant. Oral care interventions in critical care: frequency and documentation[J].American Journal of Critical Care,2013,12(2):113-118

[3]刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14(1)：116

[4]Vincent JL.Nosocomial infections in adult intensive-care units[J].Lancet,2003,61:2068-2077

[5]丁德武，王力群，於德滋.重型颅脑损伤合并肺部感染的临床研究[J].实用心脑肺血管杂志，2010，18(11)：1568-1570

[6]Angel Pobo,Thiago Lisboa.A randomized trial of dental brushing for preventing Ventilator-Associated Pneumonia[J].Chest,2009,8,2,136:433-439

[7]Carcia R, Jendresky L, Colbert L, et al. Reducing Ventilator Associated Pneumonia through Advanced Oral-Detal Care:a 48-month Study[J]. Am J Crit Care, 2009，18(6)：523-532

[8]DeWalt EM. Effect of timed hygienic measures on oral mucosa in a group of elderly subjects[J]. Nurs Res,1975,24:104-108

(岳静玲编辑)

Prevention of VAP by increasing frequency of brushing teeth in mechanically ventilated patients

WANGJing,LIJianmin,MARongli,et

al(KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveBy increasing the frequency of brushing teeth in reducing ventilator-associated pneumonia(ventilator associated pneumonia,VAP) of mechanically ventilated patients to be explored.Methods60 patients with picking mechanical ventilation after tracheotomy were selected in NICU of Kailuan general hospital.Therefore,60 patients were randomly divided into two groups,30 cases in per group.Experimental group was given Colgate (Colgate-Palmolive (China) Co.,Ltd.)mouthwash brushing 1/6 hours,in the control group were given Colgate(Colgate-Palmolive(China)Co.,Ltd.)mouthwash brushing 1/12 hours.Before intervention and after intervention in 48h,after intervention at the 7thday,patients in two groups were compared with the mouth oral infections and VAP incidence difference.ResultsThe two groups of patients before the intervention had no oral infections and the incidence of VAP;But after intervention in 48h,at the 7thday,that in experimental group,oral infections,VAP incidence compared with the control group,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).ConclusionBy increasing the frequency of brushing in mechanically ventilated patients can reduce the incidence of VAP,worthy of use in clinical practice.

[KEYWORDS]Mechanical ventilation.Frequency of brushing. Ventilator associated pneumonia

[中图分类号]R 472

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)02-110-03

【作者简介】王静(1977-)，副主任护师，医学硕士。研究方向：神经电生理、神经外科重症监护。